questões de vida ou morte

Funil para UTI

Covid-19 multiplica demanda por leitos de terapia intensiva e obriga hospitais a implementarem "ranking de sobrevivência" para escolher quem tem prioridade

Mônica Manir
22abr2020_13h56
Ilustração de Carvall

A técnica de enfermagem Williane Maily Lins dos Santos, de 30 anos, estava internada desde o dia 16 de abril no hospital João Murilo, em Vitória de Santo Antão, Pernambuco, com falta de ar e cansaço. Onze dias antes, havia se afastado do trabalho em uma clínica de hemodiálise por causa de uma laringite que lhe tirou a voz. Recebeu a indicação de antibióticos em postos de saúde, mas o quadro só piorava. A mãe, Maria Soares Lins Pereira, técnica de enfermagem e fisioterapeuta, levou a filha ao hospital público já desconfiada do quadro de covid-19 por causa do desconforto respiratório e da tosse contínua. Santos foi colocada numa sala de isolamento. “Ela foi descompensando, descompensando, o oxigênio no sangue foi caindo, e nada de um leito disponível.” A 53 km de Recife, a cidade de Vitória de Santo Antão, com cerca de 138 mil habitantes, não dispõe de UTI para adultos. 

Pernambuco tem uma Central de Regulação de Leitos, um dos mecanismos capazes de regular questões urgentes em tempos de pandemia de covid-19: se não há vagas em UTI para todos, quem será escolhido e quem será preterido? Que critérios serão usados? E quem fará essa seleção? Em busca de um leito de UTI para para a filha, Pereira recorreu à nefrologista Suzana Melo, chefe de Santos. “Conversando com colegas, descobri que havia três hospitais com leitos disponíveis em Recife, eles diziam ‘a vaga está aqui, pode mandar’, mas a Central de Leitos informava que a Williane não havia sido regulada, o nome dela não entrou no processo”, afirmou a nefrologista. O leito só foi liberado na noite do dia seguinte, tarde demais para os pulmões da jovem. Santos, sem outra doença, mãe de uma menina de 6 anos, morreu de insuficiência respiratória aguda 33 horas após dar entrada no hospital. “Não sei se foi a burocracia, se foi a falta de leitos, mas não fluiu”, lamenta-se a médica com a voz abafada por uma máscara N95. Ela rendia colegas afastados pela contaminação.

Até antes da epidemia, o Brasil contava com cerca de 33 mil leitos de tratamento intensivo para adultos, mas a covid-19 consome as vagas em ritmo acelerado e vem levando ao colapso o atendimento nos estados. Pacientes estão morrendo sem conseguir vagas. Amazonas, Ceará, Pará e Pernambuco anunciaram que suas UTIs públicas, se não atingiram 100% de ocupação, estão muito perto disso. A principal referência no tratamento de covid-19 em São Paulo, o Instituto Emílio Ribas, chegou ao extremo de sua capacidade pela segunda vez na semana. No Rio de Janeiro, 90% dos leitos de UTI destinados a pacientes com coronavírus estão tomados.

Em um vídeo gravado em abril de 2019, após participar de um fórum sobre políticas públicas e privadas em torno da oncologia, o novo ministro da Saúde, Nelson Teich, afirmou que, diante do dinheiro limitado, é importante fazer escolhas e exemplificou com a decisão entre salvar um adolescente, que vai ter a vida inteira pela frente, e uma pessoa idosa, que pode estar no final da vida. “Para ela [a pessoa idosa] melhorar, eu vou gastar praticamente o mesmo dinheiro que eu vou gastar para investir num adolescente. Só que essa pessoa é um adolescente que vai ter a vida inteira pela frente, e o outro é uma pessoa idosa, que pode estar no final da vida. Qual vai ser a escolha?”  Com a epidemia de covid, a questão se impõe, e instituições de saúde têm de fazer uma escolha dramática para escolher quem tem direito à vaga.



Não partem do nada. No Brasil, a referência para a distribuição de vagas de UTI é a resolução 2.156, de 2016, do Conselho Federal de Medicina (CFM). São critérios para admissão e alta de pacientes que, quando da sua criação, buscavam respaldar os médicos intensivistas no uso racional desses leitos limitados e de alto custo. O critério básico de admissão seria “a instabilidade clínica, isto é, a necessidade de suporte para as disfunções orgânicas, e a monitoração intensiva”. O artigo sexto é mais específico, estabelecendo a escala de prioridades numa combinação um tanto complexa para os leigos. A prioridade máxima seria de pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico. Depois viriam aqueles que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, também sem nenhuma limitação de suporte terapêutico. Em terceiro lugar, pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica. Em quarto, pacientes que precisam de monitorização intensiva, pela elevada probabilidade de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica. Em último lugar, doentes em fase terminal, ou moribundos, sem possibilidade de recuperação.

Em resumo, três tópicos básicos se conjugam na avaliação. Primeiro, considera-se se o paciente necessita de intervenção; ajustando para a covid-19, quem precisa de respirador teria prioridade. Segundo, qual a probabilidade de recuperação do paciente? Alta, média, baixa, nenhuma? Pacientes com alta chance de se recuperarem encabeçariam a lista. Terceiro, limitação de suporte terapêutico – caso de pacientes que já deixaram as chamadas diretivas antecipadas, dizendo que não aceitam manobras de ressuscitação ou procedimentos de entubamento. Aqueles que não desejam nenhum tipo de intervenção mais intensa e invasiva seriam encaminhados para os cuidados paliativos.

Para Henderson Fürst, advogado e presidente da Comissão Especial de Bioética e Biodireito do Conselho Federal da OAB, a resolução do CFM pode ser insuficiente diante da batalha diária que a covid-19 impõe aos hospitais, com centenas de casos com características semelhantes chegando a um funil. Precisaremos de outros parâmetros, inclusive de atuação dos conselhos de Bioética de cada instituição de saúde, para auxiliar nessa tomada de decisão.” Na mesma linha segue o clínico geral Flávio César de Sá, emergencista com residência em infectologia e pós-doutorado em Bioética na Universidade Cornell, em Nova York. “As recomendações do CFM valem sempre, mas elas não foram pensadas para essa situação de emergência, em que a gente talvez tenha realmente de deixar pessoas de fora da internação”, diz. “Para tomar essa decisão, é importante que haja algum tipo de resolução institucional prévia para que as equipes não fiquem perdidas, ao sabor do momento”, afirma ele. Professor do departamento de saúde coletiva na área de ética e saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Sá diz que o Brasil tem que pensar como se comportar diante desse dilema.

O Comitê de Ética Hospitalar do Hospital de Clínicas da Unicamp, juntamente com o pessoal que cuida dos cuidados paliativos, médicos da terapia intensiva e da emergência e uma advogada especializada na área de saúde, desenvolveu uma estratégia de ação, com a criação de uma espécie de manual sobre como agir em tais casos e quais as prioridades. As recomendações estão sendo divulgadas para o pessoal das UTIs e do Pronto Socorro do hospital.  A primeira coisa, diz Sá, é saber se o paciente deixou uma diretriz antecipada de vontade já pronta, informando se aceita ir para o tratamento intensivo e se concorda em ser submetido a procedimentos de entubação e ressuscitação. O emergencista reconhece que poucas vezes cruzou com tais diretrizes no trato com os pacientes. “Mesmo quem tem doença crônica ou que ameaça a vida provavelmente nunca pensou ou refletiu sobre isso. Quando essas diretivas existem, ajudam muito na tomada de decisão.” 

A equipe da Unicamp estudará objetivamente critérios de possibilidade de sobrevivência. “Estamos usando um modelo parecido com o dos italianos, uma avaliação que leva em conta a presença de comorbidades mais um critério que se chama SOFA (Sequential Organ Failure Assessment, ou avaliação sequencial de falhas de órgãos).” Esse índice soma pontos relativos a resultados de exames laboratoriais e clínicos e permite chegar a um score, um número, que está relacionado à probabilidade de a pessoa morrer na internação. Quanto mais alto o score, menor a chance de sobreviver. “Esse índice não é novidade, é usado em terapia intensiva há muito tempo e é bem consistente”, afirma Sá. A proposta do Comitê de Ética do Hospital de Clínicas da Unicamp é associar o SOFA com as indicações de terapia intensiva do CFM e, a partir daí, decidir se a pessoa deve ou não ir para a UTI – e, mesmo uma vez internada, reavaliar a cada 24 horas se ela está se beneficiando da terapia intensiva. “Se não estiver melhorando ou, ao contrário, estiver piorando, não é o momento de fazer prolongamento inútil da vida das pessoas. Se a terapia intensiva não está significando uma vantagem, uma possibilidade de recuperação, talvez seja o caso de a pessoa ceder espaço para alguém que tenha maior probabilidade.”

Ser entubado e ir para a UTI eram preocupações mais típicas de pacientes graves – mas a covid-19 mudou isso e trouxe outras questões. Por isso, ainda que o paciente tenha escrito e juramentado no seu testamento vital que não gostaria de ir para a UTI ou ser entubado, como dizer “não” à ventilação mecânica diante da falta de ar? “A dificuldade para respirar é sufocante não apenas para a pessoa, mas também para quem está por perto, incluindo o profissional de saúde”, diz a médica e psicóloga Vera Lucia Zaher, professora colaboradora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Outra questão é a jurídica, pois, entre os requisitos legais para uma diretiva antecipada ter validade, é necessário que o conteúdo não seja considerado crime ou infração penal, explica Marina Borba, professora de Bioética no Centro Universitário São Camilo, em São Paulo: “Um documento que enseja a prática da eutanásia ou do suicídio assistido não terá validade jurídica no Brasil”. Para deixar expressas suas vontades, a pessoa também pode se dirigir a um cartório e deixar tudo escrito e autenticado.

Na definição de critérios para uso dos leitos de UTI, a faixa etária do paciente também foi levada em conta pela equipe do Hospital da Unicamp. “Choca muito estabelecer um critério de idade. Mas, se chegar a uma situação em que há muitos candidatos com critérios parecidos de sobrevivência, a idade é um que se impõe, supondo que as pessoas mais idosas têm menos tempo disponível de vida depois”, diz Sá. A equipe estabeleceu 85 anos como o limite acima do qual a UTI só vai acontecer se houver vaga disponível. “É muito duro, é muito difícil, eu sinceramente espero que a gente não chegue a esse limite, porém, se chegarmos, é um critério que a gente vai ter que usar.” Na pandemia, sensibilizou o mundo a história de um padre italiano que morreu depois de ceder o respirador a um paciente mais jovem. Don Giuseppe Berardelli, de 72 anos, flagrado muitas vezes circulando sorridente pelas ruas na sua scooter vermelha, havia ganhado o respirador alguns anos antes de um fiel de sua paróquia em Casnigo, perto de Milão, quando teve uma crise de asma. No hospital em Bérgamo, onde tinha sido diagnosticado com o vírus, ele teria cedido o valioso presente a um paciente também contaminado.  

Os critérios para a seleção de leitos nem sempre foram apenas clínicos e científicos. Parâmetros como religião, estado civil e condição econômica foram usados em outros momentos. Em 1962, o Seattle Artificial Kidney Center, centro de diálise de alto custo nos Estados Unidos, só tinha condição de tratar os rins de nove pacientes em três leitos. Criou-se Comitê de Seleção de Diálise de Seattle, mais conhecido como God Committee ou Comitê Divino. Depois da avaliação médica, esse comitê, formado apenas por leigos, selecionava os pacientes usando critérios sociais, como sexo, idade, estado civil, religião, número de dependentes, escolaridade, ocupação e o potencial de a pessoa ser bem-sucedida no futuro, seja o que esse sucesso no futuro significasse para o grupo. A decisão, de tão polêmica, provocou reação do holandês Willem Kolff, papa da hemodiálise – ele criou o primeiro protótipo da máquina de tratamento de rins em 1943: “Será que devemos permitir a hemodiálise apenas em pacientes casados, que vão à igreja, têm filhos, têm emprego, um bom salário e que colaborem com ações comunitárias? Será que devemos aceitar o princípio de que a posição social deva determinar essa seleção?”  Só em 1971, quando os programas de seguro saúde e o apoio financeiro do estado de Washington permitiram que todos os indicados para tratamento de hemodiálise fossem aceitos, o Comitê Divino deixou de agir. Seus critérios controversos motivaram a criação dos Comitês de Bioética ou de Ética Hospitalar nos Estados Unidos.

“O ideal seria que esse tipo de decisão pudesse ser compartilhada, inclusive com os comitês de Bioética, mas pode ser que, em muitas situações dessa pandemia, a gente não consiga isso”, diz a psicóloga Vera Zaher. “Acaba ficando para os intensivistas esse estresse moral.” Quando o ventilador tiver peso de ouro, a quem se dará preferência: a uma mãe com filhos pequenos? A um profissional de saúde? A um líder comunitário? A uma celebridade? E quem ficará em segundo plano? Solteiros? Desempregados? Ateus? Prisioneiros? Já Fürst entende que, uma vez estabelecido o cenário, a própria covid-19 vai apontar algumas urgências. Vão faltar agentes de saúde para combater a pandemia? Atende-se primeiro a eles. Precisamos de mão de obra para produzir insumos e vacinas? Primeiro esses profissionais. E os valores de cada sociedade também ficarão mais evidentes. “Quando falam que não vão atender pessoas com deficiência, por qualquer razão que seja, deixa-se muito claro o que realmente aquela sociedade pensa das pessoas com deficiência. Esse cenário testa o nosso caráter.” Ele se refere especialmente à decisão do estado americano do Alabama, onde o vírus já fez 117 mortos até 21 de abril, de recomendar que pessoas com deficiência mental severa, demência moderada para avançada e lesões cerebrais graves provocadas por traumas seriam os candidatos com menores chances ao ventilador mecânico, orientação que acabou por cair. Os estados de Washington e Arizona sugeriram procedimentos semelhantes, sob protesto de associações de amigos de pessoas com Síndrome de Down e autismo.

Outra opção é encaminhar decisões de oferta e demanda de UTI para um comitê gestor, que poderia regularizar a situação e universalizar o atendimento, localizando inclusive leitos em hospitais privados. Foi o que aconteceu em Pernambuco no caso da técnica de enfermagem Williane Maily Lins dos Santos. Mas, pelo menos para ela, a decisão chegou tarde. Em nota, a Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco informa que a paciente foi admitida na última quinta-feira, dia 16, no Hospital João Murilo de Oliveira, com quadro moderado de Síndrome Respiratória Aguda Grave (Srag). Na tarde de sexta-feira, seu quadro piorou, e foi solicitada uma vaga de UTI à Central de Regulação de Leitos. O leito foi disponibilizado ainda na noite do mesmo dia em um hospital privado. “Infelizmente a paciente teve uma piora súbita antes que fosse possível realizar a transferência”, arremata a nota, lembrando que o estado teria atingido, no domingo, 19, a marca de 646 leitos dedicados exclusivamente à doença, sendo 319 de UTI. A secretaria não detalhou a que horas foi feito o pedido. 

Dois dias depois do enterro da filha, Pereira gravou um vídeo em que aparece sentada ao lado do marido, também técnico de enfermagem. Torcia os dedos da mão sobre o colo, chorando a morte da filha. “Gostaria de saber quem foi que fechou esse ciclo, quem foi que deixou que faltasse esse leito, porque, se não garantisse a vida, garantiria uma assistência digna a uma profissional de enfermagem, a um ser humano.” O teste para coronavírus foi feito depois da morte de Santos. O resultado saiu três dias depois. Está marcado em verde-limão: “Detectável: Coronavírus SARS-CoV2”. 

Mônica Manir

Jornalista com mestrado e doutorado em bioética

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