tempos da peste

Jalecos em guerra

Como a cloroquina e seu maior propagandista fraturaram a classe médica

Bernardo Esteves
Bolsonaro, entre cloroquinas e emas: na campanha, o presidente ganhou o apoio da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina ao fazer duas promessas – mudar o Mais Médicos e criar a carreira de médico de Estado
Bolsonaro, entre cloroquinas e emas: na campanha, o presidente ganhou o apoio da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina ao fazer duas promessas – mudar o Mais Médicos e criar a carreira de médico de Estado CREDITO: CAIO BORGES_2020

Quando assumiu seu plantão na manhã de 29 de maio, a médica Bruna Lordão soube que três pacientes haviam morrido na noite anterior. Caberia a ela comunicar a fatalidade aos familiares. “Nunca dei tantas notícias de óbito num período tão curto”, disse ela, ao falar sobre seu trabalho durante a pandemia do novo coronavírus. Naquela manhã de maio, quando o número de mortos já se aproximava de 27 mil em todo o país, Lordão se preparava para falar com o irmão e duas filhas de uma mulher de 47 anos que falecera na noite anterior. Seria um momento especialmente traumático.

Formada em uma faculdade particular no interior de Rondônia, Lordão fez residência em clínica médica e, em 2017, se mudou para São Paulo. Em abril, aos 31 anos, começou a dar plantões no Hospital Geral de Vila Penteado, um dos centros de referência para o combate à pandemia na capital paulista. Trabalhava numa UTI com vinte leitos, todos destinados a pacientes com Covid-19. A unidade estava no limite da saturação. “Quando aparecia uma vaga, era ocupada em poucas horas”, disse a médica.

Lordão deu a notícia da morte da paciente de 47 anos, mas o irmão reagiu muito mal. “Você matou minha irmã!”, acusou, descontrolado. “Se tivesse dado cloroquina, ela estaria viva”, berrou. A médica não estava prescrevendo cloroquina por uma razão elementar: os estudos clínicos mostravam que a droga não trazia benefícios aos doentes. Pelo contrário, podia aumentar o risco de arritmia cardíaca em pacientes como a mulher em questão, que era hipertensa.

Já que ainda não se conhece um remédio para matar ou inibir a replicação do coronavírus, Lordão estava tratando seus pacientes com ventilação mecânica e drogas capazes de atenuar o estrago da infecção. A médica explicou isso ao irmão da vítima, que continuou esbravejando pelos corredores do hospital. “Você não prescreveu cloroquina por causa do governo”, gritou. “Como vai conseguir dormir de noite?”



Como o país inteiro sabe, o presidente Jair Bolsonaro assumiu o papel de garoto-propaganda da cloroquina desde o fim de março. Entre chocada e constrangida, Lordão achou um absurdo ser acusada de boicotar o remédio por uma questão ideológica. “O brasileiro vê o presidente exaltando uma droga que não tem comprovação de benefício clínico, é uma disparidade”, afirmou. “É como se nós, os médicos, estivéssemos gritando e ninguém ouvisse.” O pior é que o presidente não era o único propagandista.

Dias antes, Lordão recebera pelo WhatsApp um áudio em que uma médica defendia que a cloroquina estava salvando vidas. Outros médicos estavam nas redes sociais, no YouTube, nos jornais, promovendo um tratamento sem eficácia comprovada. “Fico pensando se eles fizeram o mesmo curso que eu”, disse ela. A rondoniense evocou o juramento de Hipócrates, a declaração de princípios éticos que os médicos fazem quando se formam. “Diz que temos que ter parcimônia e responsabilidade em tudo que fazemos”, afirmou. “Acho irresponsável o colega que vai para as redes sociais proclamar uma coisa que a gente está vendo que não faz efeito.”

Sentindo-se insegura depois de ter sido ameaçada pelos corredores do hospital, Lordão pediu demissão. Pouco depois, em agosto, mudou-se para Barretos, interior de São Paulo, e hoje trabalha no Hospital de Amor, atual nome do antigo Hospital de Câncer.

 

No fim de agosto, o presidente Bolsonaro discursou no Palácio do Planalto durante um evento que celebrou a cloroquina e outros remédios sem eficácia comprovada contra o novo coronavírus. O encontro, realizado no dia em que o país chegava à marca de 115 mil mortes, a segunda mais alta do mundo, foi chamado de “Brasil vencendo a Covid-19”. Na ocasião, o presidente afirmou: “Fomos vendo devagar que existia, sim, uma sinalização de que, se ministrando precocemente esse protocolo […], hidroxicloroquina com azitromicina, as pessoas tinham muito mais chances de viver.”

Para ilustrar sua análise epidemiológica, Bolsonaro disse que mais de dez ministros e duzentos funcionários do Palácio do Planalto contraíram o vírus e nenhum fora hospitalizado. Até onde ele sabia, a grande maioria usara hidroxicloroquina, uma versão menos tóxica que a cloroquina. “Então é sinal […] que está dando certo.” Não era. Nem o Planalto é local de ensaios clínicos, nem o saldo dos doentes palacianos era prova de alguma coisa, pois quatro de cada cinco infectados terão um quadro leve e ficarão recuperados sem internação – a despeito de terem ingerido cloroquina, Miojo ou leite condensado.

No pronunciamento em que disse que a Covid-19 era uma “gripezinha”, Bolsonaro fez uma defesa pública da cloroquina. De lá para cá, inúmeros ensaios clínicos, em todo o mundo, foram incapazes de mostrar que a droga tenha qualquer eficácia contra a doença, mas o presidente continuou sua cruzada – em reuniões, em entrevistas, em tuítes, em solenidades públicas e nos jardins do Palácio da Alvorada, onde ofereceu cloroquina às emas. Em maio, durante uma live, à guisa de piada, disse: “Quem é de direita toma cloroquina, quem é de esquerda, Tubaína”.

O ortopedista Luiz Henrique Mandetta, ministro da Saúde demitido em abril, afirma que Bolsonaro usou a cloroquina como ferramenta política para defender a reabertura da economia. “Permitiu a ele dizer: ‘Olha, não estou mandando vocês saírem para a rua sem nada. Estou mandando vocês irem trabalhar porque isso é só uma gripe e a cloroquina funciona’”, disse Mandetta à piauí.

Em março, ainda na gestão de Mandetta, o Ministério da Saúde recomendou a hidroxicloroquina e a cloroquina para casos graves. Tratava-se de uma indicação de uso compassivo, quando se prescreve um tratamento para doentes que não têm nenhuma outra opção terapêutica. E os doentes só receberiam a droga já hospitalizados e sob monitoração. Em maio, pressionado para ampliar ainda mais o uso da cloroquina, o sucessor de Mandetta, o ministro Nelson Teich, preferiu pedir demissão. Em questão de dias, seu sucessor, o general Eduardo Pazuello, que não tem formação médica, atendeu Bolsonaro e multiplicou as possibilidades de uso do remédio para combater a Covid-19, estendendo sua recomendação para casos leves e moderados da doença.

A indicação do Ministério da Saúde vai na contramão do que vêm dizendo os médicos na linha de frente do combate à pandemia. “Já temos evidências suficientes para ter tranquilidade de recomendar que não se deve usar essa droga. Ela não é eficaz e pode até causar mais eventos adversos”, disse a intensivista Suzana Lobo, presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Para ela, os pesquisadores deveriam inclusive tirar o foco da cloroquina em seus trabalhos. “O ideal é que não percamos mais tempo ou dinheiro estudando a hidroxicloroquina.” Aparentemente, apenas a politização da droga explica por que ela ainda está sendo debatida.

 

“Podemos e devemos medicar. Pacientes, população, não precisam desesperar com o vírus, morrer de medo com esse vírus”, disse a mineira Raissa Soares, que discursou no evento Brasil Vencendo a Covid-19. Estava ali para louvar “a nossa linda e velha hidroxicloroquina”. Soares falou em nome dos médicos que “optaram pela ousadia” e defenderam o tratamento precoce, alinhados com Bolsonaro. Afirmou que eram mais de 10 mil em todas as unidades da federação, mas não disse de onde tirou o número.

Raissa Soares ganhou popularidade nas redes de apoio a Bolsonaro quando gravou um vídeo pedindo ao presidente um carregamento de cloroquina para Porto Seguro, no litoral da Bahia, onde atua como médica de família na rede municipal. O presidente mandou 40 mil doses e gravou um vídeo de apoio. Evangélica, Soares é casada com Geraldo Márcio Melo Soares, um teólogo, escritor e radialista com quem criou a Fundação Aviva Brasil, de caráter religioso. No site da instituição, a médica é descrita como “pregadora e profeta de Deus”.

“Nação!”, disse ela em seu discurso no Planalto. “Nós viemos aqui hoje nesse ato simbólico que eu digo que é profético. É possível mudar essa história.” Afirmou que as evidências disponíveis autorizavam os médicos a usarem cloroquina em pacientes com Covid-19 com total convicção. “Eu posso dizer aqui dez vezes, sem nenhum receio: ela, sim, consegue reduzir danos da Covid-19.” Colocou ênfase em cada palavra da frase, como se isso compensasse a falta de evidências científicas de sua alegação.

Soares falou à piauí no fim de julho, algumas semanas antes do evento no Planalto. Disse que não via motivos para não adotar o tratamento precoce contra a Covid-19 com hidroxicloroquina e outros medicamentos. “Não vamos ficar passivos frente ao vírus, que é de alta morbidade”, afirmou. Indagada por que recomendava prescrever um tratamento sem comprovação de eficácia, ela reagiu. “Neste momento, com uma doença que mata, vou exigir evidência?” E completou: “Não temos tempo para isso, temos que salvar vidas. Em 2021, a evidência chega.”

A médica alegou ainda que outros medicamentos em circulação foram aprovados sem o nível de exigência que está sendo cobrado da hidroxicloroquina – um argumento comum entre os defensores da droga. Consultada sobre esse assunto, a Anvisa, a autarquia federal que regulamenta o uso de medicamentos no Brasil, mandou uma nota sem uma resposta objetiva. Diz que aprova drogas segundo os padrões internacionais e exige ensaios clínicos controlados, randomizados e duplo-cegos para o registro de novos medicamentos. Mas afirma também que aceita estudos de bioequivalência de caso de medicamentos genéricos e, por fim, que pode abrir mão de ensaios clínicos em caso de drogas para doenças raras. Não dá um exemplo de remédio aprovado com nível de exigência menor do que se aplica à cloroquina.

No final de abril, o Conselho Federal de Medicina (CFM), a entidade que regulamenta o exercício da profissão no Brasil, referendou o uso das duas substâncias da discórdia – a cloroquina e a hidroxicloroquina – para pacientes com casos leves, moderados ou graves de Covid-19. O endosso formal veio num parecer que reconhecia a falta de evidências científicas do efeito das drogas, mas admitia sua prescrição pelos médicos, desde que contassem com o consentimento do paciente ou de familiares. A resolução também tranquilizava os médicos ao garantir que quem receitasse os medicamentos não estaria cometendo qualquer infração ética.

A decisão foi anunciada pelo cirurgião geral Mauro Luiz Britto Ribeiro, presidente do CFM, durante uma reunião no Planalto com Bolsonaro e com o então ministro da Saúde, Nelson Teich, que estava sob pressão para ampliar o uso dos medicamentos. A medida do CFM teve o efeito previsível. “Induziu um monte de médicos a prescrever a cloroquina”, disse o sanitarista e advogado Daniel Dourado, pesquisador vinculado à Universidade de São Paulo (USP). “O médico vê o documento do Ministério da Saúde e o parecer do CFM e diz que pode adotar.”

A resolução do CFM libera os médicos para prescrever cloroquina, mas não os autoriza a fazer apologia da droga. Médicos que propagandeiam remédios sem eficácia demonstrada estão sujeitos à violação do artigo 283 do Código Penal. “Anunciar uma cura que não é real pode ser enquadrado como charlatanismo”, disse Dourado. A conduta viola também o artigo 113 do Código de Ética Médica do próprio CFM, que proíbe aos profissionais “divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido cientificamente por órgão competente”. A infração pode resultar na cassação do registro de médico.

Já se passaram cinco meses desde o parecer pró-cloroquina do CFM. Neste período, não apareceu uma única pesquisa que oferecesse chancela científica ao uso da droga, mas a entidade mantém sua posição. Em 2016, o CFM agiu do modo inverso. A presidente Dilma Rousseff sancionara uma lei autorizando o uso de fosfoetanolamina, conhecida como “pílula do câncer”, apesar da ausência de provas científicas de sua eficácia. O CFM reagiu de imediato e divulgou uma nota dizendo que não recomendava o uso da droga “até seu reconhecimento científico com base em evidências, de sua eficácia e segurança, a serem obtidas nas conclusões de pesquisas clínicas”. Por que dois pesos e duas medidas? Procurado pela piauí, o CFM preferiu não se manifestar.

 

Num levantamento feito entre o fim de junho e início de julho pela Associação Paulista de Medicina entre quase 2 mil médicos, 49% dos entrevistados relataram ter sofrido algum tipo de pressão para prescrever tratamentos sem comprovação científica contra Covid-19. Um número ainda maior de profissionais, 69%, afirmou que a circulação de notícias falsas levou algumas pessoas a minimizarem a doença e desrespeitarem as medidas de prevenção.

A pressão que os médicos relatam não vem apenas de pacientes e familiares, como no caso de Bruna Lordão. Médicos que trabalham em unidades da Hapvida, uma das maiores operadoras privadas de saúde do país, afirmam que foram compelidos a prescrever cloroquina pela própria empresa. Na Região Metropolitana do Recife, um plantonista de um hospital da Hapvida conta que a pressão acontecia via grupos de WhatsApp. Os coordenadores da operadora e o próprio diretor do hospital orientavam os médicos a prescrever cloroquina dizendo ser uma diretriz da Hapvida. “Não era só uma recomendação”, disse o médico, que pediu anonimato com receio de ser demitido. “Me senti coagido a prescrever o medicamento para me manter na rede.”

As mensagens de WhatsApp anunciavam que haveria auditorias para averiguar quais profissionais estavam recomendando o medicamento. Traziam estatísticas que mostravam os campeões de prescrição. “Essa pressão acontecia diariamente”, afirmou o plantonista. As mensagens da coordenação deixavam subentendido que os profissionais que não indicassem a cloroquina poderiam ser punidos. Definiam metas de prescrição e, mais grave ainda, determinavam que os médicos deviam entregar o remédio mesmo para os pacientes que o recusassem. O médico conta que alguns colegas chegaram a ter os prontuários de seus pacientes examinados, e foram procurados para explicar por que não estavam receitando cloroquina.

Uma reportagem da BBC News Brasil, divulgada em agosto, informou que médicos que prestam serviço em hospitais da Hapvida em São Paulo e no Ceará disseram que a cloroquina era prescrita para qualquer paciente com sintomas de gripe, desde que não fosse alérgico ao princípio ativo e não tivesse problemas cardíacos ou renais. Um médico que atua em Fortaleza disse ter sido demitido pela Hapvida por se recusar a prescrever a cloroquina. Ele denunciou a operadora ao Conselho Regional de Medicina do Ceará e ao Ministério Público, que abriu uma investigação.

A Hapvida nega a pressão e diz que seus médicos têm autonomia. “Qualquer eventual obrigatoriedade no uso do medicamento não faz parte da conduta da instituição que deve investigar e rever processos internos junto aos seus médicos em prol da liberdade terapêutica”, afirmou, em uma nota. “Tanto que, dentre os quase 4 mil médicos das emergências e urgências da rede, aproximadamente metade não adotou a prescrição e a outra metade adotou a hidroxicloroquina no tratamento.” A Hapvida disse que fez o protocolo de uso da hidroxicloroquina com base nos critérios do CFM. Ressaltou que não há registros de internações devido a efeitos colaterais da droga e que “acompanha atentamente a jornada de todos os pacientes até o desfecho de cada caso”.

Com 6,4 milhões de clientes, a Hapvida dispõe de uma rede própria, formada por 40 hospitais, 184 clínicas e 41 prontos atendimentos. Desde que abriu seu capital na Bolsa de Valores em 2018, o grupo vem comprando operadoras menores e expandindo sua presença no país. Hoje cobre dezessete unidades da federação. Seu primeiro hospital foi fundado em Fortaleza em 1979 pelo oncologista Cândido Pinheiro Koren de Lima, dono de uma fortuna pessoal de 2,9 bilhões de dólares, segundo a revista Forbes. Ele foi um dos dez empresários que se reuniram com Bolsonaro no dia 3 de julho, quatro dias antes de o presidente anunciar que seu teste para Covid-19 dera positivo.

A operadora de Koren de Lima não foi a única a apostar na cloroquina. Em maio, a Unimed Belém montou um sistema de drive-thru para a distribuir um kit com três medicamentos – cloroquina, azitromicina e ivermectina, nenhum deles com eficácia comprovada para Covid-19. Os pacientes conveniados que apresentassem uma receita médica e assinassem um termo de consentimento podiam retirar gratuitamente caixas dos remédios sem sair do automóvel, num posto montado no bairro de Nazaré.

A Unidade Belém adotou a medida depois que seus leitos de UTI entraram em colapso, no final de abril. A infectologista Vânia Brilhante, coordenadora da central de abastecimento da operadora, disse que distribuiu cerca de 55 mil medicamentos, sobretudo nos meses de maio e junho. “A última coisa que gostaríamos era de ter que escolher quem poderia ou não ser atendido”, afirmou. “Precisávamos de uma estratégia rápida e eficaz.” Brilhante disse que não cabe à operadora de saúde julgar um tratamento ou definir o medicamento que será ofertado. “Isso é uma decisão médica.”

A operadora não cometeu nenhuma irregularidade com isso. Afinal, estava respaldada pela resolução do CFM e pela orientação do Ministério da Saúde, e limitou-se, na prática, a facilitar o acesso à cloroquina. “As farmácias estavam com estoque zerado e a população, desesperada. Nossos clientes estavam muito estressados.” Mas por que a operadora forneceu medicamentos sem eficácia comprovada? “Hoje sabemos que não tem eficácia comprovada, mas na época ninguém sabia de nada”, afirmou Brilhante. A decisão seria diferente com o que se sabe hoje? “Eu não diria nada”, respondeu a médica.

 

No fim de julho, o YouTube tirou do ar o vídeo “Covid-19 e ivermectina – Vídeoaula para médicos”, publicado pela radiologista Lucy Kerr. Era um dos vídeos mais populares da plataforma sobre o assunto e, apesar de se dirigir a um público de especialistas, tinha mais de 1,1 milhão de visualizações. Como o nome dizia, a vídeoaula promovia a ivermectina, um vermífugo que vinha sendo prescrito para pacientes de Covid-19, mesmo que sua eficácia contra o coronavírus nunca tenha sido comprovada.

Desde os anos 1990, a ivermectina é usada contra piolhos, sarna e parasitas intestinais. Com a pandemia, passou a ser receitada para prevenir ou para combater a Covid-19. Em abril, um estudo australiano mostrara que o vermífugo inibia a multiplicação do novo coronavírus numa cultura de células, embora fosse necessária uma dose muito mais alta do que a aprovada para uso humano. Ainda assim, parecia que podia ser um caminho promissor, mas a eficácia do vermífugo não se repetiu em estudos clínicos feitos posteriormente. Fora, portanto, uma esperança vã.

No vídeo excluído do YouTube, Lucy Kerr dizia que vinha receitando a droga com sucesso para seus pacientes e estimulava os colegas a experimentá-la. “Gente, eu estou conseguindo curar pacientes com Covid, por que vocês não testam?” A médica falou de médicos e enfermeiros que haviam tomado o remédio e não contraíram a doença, sinal de que era excelente para evitar o contágio. Na conclusão do vídeo, apresentou um protocolo com a posologia indicada para uso profilático e terapêutico.

Kerr é especializada em ultrassonografia e tem uma clínica de exames diagnósticos por imagem na capital paulista. Numa entrevista à piauí no começo de agosto, disse que o YouTube não lhe informou por que tirou seu vídeo do ar (seu canal ainda tem vídeos que defendem a eficácia do composto contra uma série de vírus). O YouTube não comenta casos específicos, mas sua diretriz para conteúdos sobre a Covid-19 proíbe vídeos que aleguem que a doença tem cura ou que há remédios capazes de prevenir o contágio. Indagada se o vídeo teria sido retirado do ar porque promove um remédio ineficaz, Kerr respondeu: “Isso quem está dizendo é o pessoal das fake news.”

A radiologista disse que os estudos in vitro da droga e os relatos observacionais de seu uso em humanos com Covid-19 eram sólidos. Mas, quando foi questionada com a informação de que ainda não há estudos feitos com o padrão-ouro mostrando os benefícios clínicos da ivermectina contra o coronavírus, a médica afirmou que é só uma questão de tempo: “Vão sair agora no segundo semestre.” Até o final de setembro, pelo menos, não se tinha notícia de tal acontecimento.

Ao promover no YouTube um tratamento que a ciência não avalizou, Kerr pode estar violando a ética médica, mas ela tem uma visão diferente. Afirma que estamos no meio de uma pandemia arrasadora e que os benefícios da ivermectina não vêm sendo devidamente divulgados. “Se eu sei que ela tem efeito e eu não fizer nada, você acha que estou sendo médica?” Kerr não explicou por que os benefícios da ivermectina estariam de algum modo sendo omitidos do público.

O YouTube demorou mais para tomar providências em relação a outro vídeo que também difundia inverdades. Em junho, o jornalista Alexandre Garcia promoveu uma live de duas horas e meia com médicos defendendo as drogas sem ação comprovada pela ciência. Os convidados representavam especialidades variadas da medicina, incluindo a cardiologia, a anestesiologia e a otorrinolaringologia. A live havia sido recomendada pelo vereador Carlos Bolsonaro (Republicanos- RJ), filho do presidente, e ainda estava no ar em meados de setembro, quando a piauí procurou o YouTube para entender a diferença de critério. Só então o vídeo foi apagado, depois de quase dois meses e meio no ar. Contava, naquele momento, com mais de 2 milhões de visualizações.

O nome de maior projeção dentre os convidados de Alexandre Garcia era a oncologista Nise Yamaguchi, que foi duas vezes cotada para assumir o Ministério da Saúde de Bolsonaro. Durante a live Tratamento Precoce Salva Vidas, Yamaguchi afirmou que a hidroxicloroquina representava a possibilidade da cura da Covid-19 pela eliminação do vírus do organismo, e que os pacientes podiam se sentir seguros e confiantes de tomar a medicação sem ter grandes problemas. A oncologista não quis dar entrevista à piauí.

A live tinha um tom de celebração da cloroquina e da ivermectina. O pediatra Anthony Wong disse que os médicos deviam agir como os cowboys de John Wayne: atirar primeiro e perguntar depois. “Não usar hidroxicloroquina com azitromicina e ivermectina é omissão médica”, disparou. O cirurgião geral Cássio Prado, prefeito da cidade paulista de Porto Feliz pelo PTB, apresentou o protocolo de tratamento precoce oferecido à população e disse que os médicos da rede municipal estavam sendo tratados de forma preventiva com sucesso. “Aconselho todos os profissionais de saúde a fazerem a profilaxia, de preferência com as duas drogas”, afirmou, referindo-se à dupla hidroxicloroquina e ivermectina.

Quando Cássio Prado passou a palavra, Alexandre Garcia disse que a fala do prefeito o tranquilizara. O jornalista mostrou uma caixa de ivermectina e afirmou que dali a dois dias tomaria a segunda dose. Estava se medicando de forma preventiva. “Tenho 80 anos, sou grupo de risco”, justificou. “Vejo que fez efeito em Porto Feliz, deu excelentes resultados, salvou vidas.” Garcia disse ainda que o município paulista é “um modelo, um exemplo que o Brasil pode dar para o mundo”. Os números de casos de Covid-19 em Porto Feliz, no entanto, são o dobro do verificado em cidades paulistas do mesmo porte, conforme mostrou o biólogo Eduardo Bessa, da Universidade de Brasília (UnB), em um artigo para a revista Questão de Ciência.

 

A gaúcha Mariana Socal, uma neurologista que se especializou em políticas de saúde pública e atua como pesquisadora da Universidade Johns Hopkins, nos Estados Unidos, fica espantada com o tom peremptório de alguns colegas que defendem um remédio que a ciência não habilitou. “Nós, médicos, somos treinados para lidar com a incerteza e para dizer ‘não sei’”, afirmou Socal. “Como é possível dizer que o tratamento precoce salva vidas se na mesma conversa você diz que os estudos ainda não são claros?”, questionou. “Vejo que a pessoa não é séria quando traz um discurso científico com uma conclusão fechada como essa.”

O raciocínio de Socal ilustra um exemplo do efeito de Dunning-Kruger. Esse é o nome que os psicólogos dão a um viés cognitivo segundo o qual as certezas do indivíduo sobre um determinado assunto são inversamente proporcionais ao seu conhecimento sobre esse mesmo assunto. Ou seja: quanto menos se sabe, maior a convicção. Em contrapartida, os especialistas são os mais relutantes em afirmar suas certezas. Isso explica por que a defesa da cloroquina é mais comum entre médicos de especialidades que não são diretamente ligadas ao combate da Covid-19. São cirurgiões, radiologistas, anestesistas. “Se eu infartar, não vou procurar um otorrino ou um neurologista. Vou atrás de um cardiologista”, disse a infectologista Raquel Stucchi, da Universidade Estadual de Campinas. “Prometer benefícios sem evidência beira o charlatanismo.”

Stucchi é consultora da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a entidade que reúne os especialistas em doenças como a Covid-19 e que se manifestou contra a prescrição da hidroxicloroquina para infectados pelo coronavírus. Em meados de julho, a SBI subiu o tom e divulgou um informe em que afirmava que, diante das evidências científicas recentes, “é urgente e necessário que a hidroxicloroquina seja abandonada no tratamento de qualquer fase da Covid-19”. O posicionamento da SBI rendeu agressões e ameaças a membros da diretoria e seus familiares nas redes sociais.

A defesa dos tratamentos sem eficácia é alarmante, afirma Stucchi, porque pode induzir a população a abandonar as medidas que sabidamente ajudam a frear o contágio, como o distanciamento social, o uso de máscaras e a higienização das mãos. “Se você divulga que há uma medicação que cura, as pessoas entendem que não precisam mais se preocupar em ter cuidados para não transmitir ou não pegar a doença”, disse. “Pior do que isso, se elas começam a ter sintomas, acham que estão sendo medicadas e que vão melhorar, e acabam procurando um hospital muito tardiamente.”

A SBI não foi a única sociedade especializada a levantar a voz. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib), duas entidades que representam especialidades diretamente implicadas no combate à Covid-19, também recomendaram que a cloroquina, a hidroxicloroquina e a azitromicina não fossem usadas no tratamento da doença.

“Existe, sim, tratamento para a Covid-19”, disse Suzana Lobo, que preside a Amib. “É o tratamento de suporte que nós damos nas UTIs”, continuou a intensivista, explicando que o tratamento inclui corticoides, anticoagulantes, antibióticos para os pacientes com pneumonia bacteriana e auxílio respiratório. A pneumologista Irma de Godoy, vice-presidente da SBPT, reforçou a avaliação da colega. “Na verdade, o que salva vidas de fato é o cuidado médico de qualidade, com equipes treinadas que saibam o momento de particularizar o tratamento para cada paciente, exatamente porque não há um remédio que sirva para todos, há remédios para diferentes etapas e diferentes pacientes”, disse Godoy.

No entanto, a posição defendida pelos especialistas não encontrou eco na Associação Médica Brasileira (AMB), que congrega as sociedades médicas especializadas e as entidades classistas estaduais e regionais. Dois dias depois de a Sociedade de Infectologia recomendar a interrupção do uso da hidroxicloroquina, a AMB divulgou um comunicado em que defendia a liberdade de prescrição do medicamento e, com isso, cerrava fileiras ao lado do parecer do Conselho Federal de Medicina.

Sem mencionar a SBI, a nota da AMB tinha uma verve militante e acusou os detratores da hidroxicloroquina de politizar o debate. “O derby político em torno da hidroxicloroquina deixará um legado sombrio para a medicina brasileira, caso a autonomia do médico seja restringida, como querem os que pregam a proibição da prescrição da hidroxicloroquina”, afirmou o texto. “Muitos sairão da pandemia apequenados, principalmente médicos e entidades médicas que escolherem manipular a ciência para usá-la como arma no campo político-partidário.”

A nota da AMB pareceu “exótica” ao sanitarista José Gomes Temporão, ministro da Saúde no segundo mandato do ex-presidente Lula. “Como a diretoria desqualifica publicamente a nota técnica do seu corpo de especialistas no tema?”, questionou. Com isso, a AMB faz exatamente o que acusa os outros de fazerem – promove um “derby político” que a apequena. Temporão atribui a posição da associação ao seu alinhamento com o governo Bolsonaro. “Essa postura não tem nada a ver com ciência ou saúde pública, mas sim com interesses políticos estreitos e equivocados.”

Consultada sobre as razões de rejeitar a posição defendida pelas sociedades médicas especializadas, a AMB não quis se manifestar. Em 2016, por ocasião do debate sobre a “pílula do câncer”, cuja legalização foi proposta por Jair Bolsonaro e outros 25 deputados federais, o então presidente da AMB, o cirurgião oncológico Florentino de Araújo Cardoso Filho, deu uma entrevista à piauí. “A atividade médica deve ser pautada à luz da ciência, do conhecimento, da evidência científica”, afirmou então. “Não temos evidência de que essa substância tenha efeito para câncer.” Na época, a AMB não parecia tão preocupada com a autonomia dos médicos, tanto que recorreu ao STF para barrar a lei que autorizava a “pílula do câncer”. A Corte derrubou a lei.

 

Em sua tese de doutorado, o sanitarista Luciano Bezerra Gomes, professor da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), investigou o alinhamento político das principais entidades médicas brasileiras e constatou que tendem a adotar posições mais conservadoras. “Elas apoiaram a candidatura de Aécio Neves à Presidência em 2014, participaram das manifestações que levaram à derrubada da presidente Dilma Rousseff em 2016 e negociaram a indicação de nomes para o Ministério da Saúde do governo de Michel Temer”, afirmou Gomes.

A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina, as duas principais entidades, estão alinhadas com o presidente Jair Bolsonaro, que lhes fez duas promessas básicas durante a campanha: reformular o programa Mais Médicos e criar a carreira de médico de Estado, antiga reivindicação da classe. Em outubro do ano passado, quase cinco meses antes da chegada do novo coronavírus ao Brasil, Bolsonaro recebeu no Palácio do Planalto os presidentes do CFM e da AMB, Mauro Ribeiro e Lincoln Ferreira. Ribeiro celebrou a sintonia das entidades médicas com o presidente num vídeo postado no canal da entidade no YouTube. “Jair Bolsonaro é o presidente que mais apoiou as causas médicas até hoje”, afirmou. “E, reafirmando as suas posições, firme em relação ao Revalida, contra médicos atuando no Brasil sem o registro nos conselhos de medicina, e também contra a abertura de escolas médicas”, continuou, enumerando reivindicações históricas da categoria.

Quando Bolsonaro tomou a palavra, renovou seu compromisso com o Revalida, que exige revalidação do diploma para que médicos formados no exterior possam atuar no Brasil. “A questão do Revalida é sagrada e não vamos abrir mão disso em hipótese alguma”, afirmou. O presidente disse que havia assumido um compromisso com os médicos. “O que interessa para eles interessa para nós também.”

Para o pesquisador Luciano Gomes, o alinhamento do CFM e da AMB com o governo federal explica por que ambas endossaram o uso da hidroxicloroquina proposto pelo governo. “O recurso que se faz à ciência para justificar certas proposições está ligado a conveniências”, disse ele. “Quando interessa à entidade fazer uma pauta política avançar, ela justifica o injustificável – que é essa prescrição para casos leves, sem embasamento nenhum.” Talvez o raciocínio de Gomes possa iluminar as razões pelas quais a “pílula do câncer” sancionada por Dilma exigia base científica sólida, mas a cloroquina de Bolsonaro possa dispensá-la.

 

A tensão política da categoria agravou-se a partir de 2013, quando as principais associações classistas se opuseram frontalmente ao programa Mais Médicos, criado por Dilma. A iniciativa pretendia remediar a falta de médicos e a distribuição desigual dos profissionais pelo país, mas as entidades enxergaram aí uma tentativa indevida de interferência estatal na atuação dos médicos.

O programa selecionou profissionais formados no Brasil e no exterior para atuar em cidades com carência de médicos. Recrutou brasileiros e estrangeiros, sobretudo cubanos cujo governo participava de uma cooperação com a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). O programa levou mais de 18 mil médicos – dos quais 11 mil eram cubanos – para mais de 4 mil municípios em todo o território nacional. O Mais Médicos ainda previa a abertura de novas vagas de graduação e de residência, além de mudanças na formação dos especialistas. Parecia uma ideia incontestável. Afinal, os pobres nos confins do país teriam médicos pela primeira vez na vida. Mas as corporações médicas, em vez de aplaudir, ficaram enfurecidas.

A contratação de profissionais com diplomas que não tinham sido revalidados no Brasil e a intervenção do governo na formação dos médicos e na sua distribuição geográfica se chocavam com os interesses do CFM e da AMB. As entidades de classe recorreram ao STF para derrubar as medidas e promoveram uma intensa campanha contra o Mais Médicos, dizendo que era um risco à saúde e uma degradação da formação médica. Tornou-se um símbolo da resistência ao programa uma fotografia, feita em Fortaleza, na qual o médico cubano Juan Delgado, ao sair de um curso sobre o Mais Médicos, é vaiado por duas médicas brasileiras vestindo jaleco branco.

Naquele mesmo ano de 2013, o CFM e a AMB já haviam se indisposto com o governo do PT quando Dilma vetou trechos da Lei do Ato Médico, contrariando a intenção da categoria de impedir que leigos e outros profissionais de saúde pudessem executar certos procedimentos – inclusive dar uma injeção, o que inviabilizaria até a prática de vacinação nos postos de saúde. Os dois eventos – a criação do novo programa e o veto à lei – marcaram a ruptura das entidades médicas com os governos do PT. “A polarização que vemos hoje é fruto desse racha em 2013”, avalia o sanitarista Hêider Aurélio Pinto, que ocupou a secretaria do Ministério da Saúde responsável pelo Mais Médicos durante dois anos. “E depois de 2013, o racha só piorou.”

O sanitarista Adriano Massuda, professor da Fundação Getulio Vargas, acha que a insatisfação crescente em parte dos médicos ajuda a esclarecer a adesão ao bolsonarismo e aos tratamentos sem base em evidências. Massuda – que foi secretário de Saúde de Curitiba e integrou o primeiro escalão do Ministério da Saúde no governo Dilma – enxerga várias dimensões nessa frustração, a começar pela econômica: a classe médica está insatisfeita com sua remuneração, que teve perdas nos últimos anos. “Apesar de ganharem bem, os médicos acham que poderiam estar ganhando mais.” Da mesma forma, continuou, eles também perderam status na sociedade, onde seguem ocupando espaços privilegiados, mas agora têm que disputá-los com outras profissões.

Além disso, muitos médicos não estão preparados para lidar com problemas de saúde cada vez mais complexos. “Problemas agudos viraram crônicos e, se antes bastava uma intervenção específica, agora você tem que promover a mudança dos hábitos de vida do paciente”, afirmou Massuda. “A formação médica não dá ferramentas para compreender as dimensões sociais que interferem no processo da doença.” Esse acúmulo de frustrações – de salário, de status, de formação – tem levado parte dos médicos a adotar uma posição “antissistema”. “Como Bolsonaro representa a ‘antipolítica’, o que o presidente fala eles vão lá e aderem.”

 

As afinidades ideológicas e os interesses corporativos explicam em parte a adesão de tantos médicos a tratamentos sem ciência, mas há outro elemento, surpreendente para os leigos. “As tomadas de decisão dentro da prática médica obedecem a uma lógica muito própria”, diz o clínico geral Carlos Eduardo Pompilio, que dá aulas na USP e trabalha no Hospital das Clínicas da universidade. A “lógica própria” inclui o que Pompilio chama de mecanismos geradores de certeza, que são os processos psicológicos que levam um médico a tomar esta ou aquela decisão clínica.

Paradoxalmente, a medicina baseada nas evidências científicas não está entre os geradores de certeza. Muitos médicos tomam decisões baseadas em sua experiência individual, ou na experiência de colegas que admiram. E, por mais inacreditável que seja, o conteúdo que consomem nas redes sociais é um fator de crescente influência. “As redes sociais são hoje o mais potente mecanismo gerador de certeza, mais potente que a ciência ou a conversa com outras pessoas”, disse Pompilio. “A ponto de sobrescrever o conhecimento que um médico suscetível tem e torná-lo um ‘cloroquiner’.”

Na avaliação do professor da USP, os médicos têm uma relação utilitarista com a ciência, de tal modo que podem desprezar as evidências que contrariam sua experiência prévia. A relação do médico com o paciente não é igual à de um cientista com seu objeto de estudo, afirmou. “Se o médico se coloca como cientista, ele objetifica o paciente e deixa de ser afetado por ele”, afirmou. “E a medicina não tem que ser assim.”

A “medicina baseada em evidências” é um termo que surgiu nos anos 1980 para nomear uma abordagem que existe desde meados do século passado e ganhou força com o advento dos ensaios clínicos controlados. Esses ensaios foram os primeiros instrumentos capazes de determinar a eficácia de abordagens terapêuticas – e seus resultados, muitas vezes, contrariam a intuição dos médicos. As “evidências”, quando passam a prevalecer sobre a experiência individual do profissional, acabam por solapar uma parte da autoridade pessoal do médico. “Mas ainda não podemos dizer que esse paradigma das evidências foi efetivamente incorporado à cultura médica”, ponderou o cardiologista Luís Cláudio Correia, professor de medicina baseada em evidências na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Isso acontece porque a própria mente humana não está acostumada a operar apenas com base em evidências. “Temos tendência a acreditar nas coisas, agir de acordo com as nossas crenças e nos iludirmos com nossa experiência.” Correia citou condutas médicas comuns para as quais não há provas de que funcionem. A angioplastia coronária para indivíduos assintomáticos é um caso. Não há dados mostrando que traga benefícios clínicos e, no entanto, continua sendo feita. “É a cloroquina da cardiologia”, disse. “As cloroquinas da medicina são muito frequentes.”

É possível que muitos médicos se atenham à cloroquina como um talismã, já que não há remédio contra a Covid-19. Esse tipo de esperança não é necessariamente ruim. “Só acho que um comprimido antimalárico é um talismã muito pouco criativo”, disse o cardiologista. Mais útil seria passar mais tempo com o paciente e lhe dar mais atenção. “Isso sim é um talismã que tem que fazer parte da arte médica. Devíamos investir nisso em vez de apostar em fantasias como medicamentos com baixa chance de benefício.”

Correia disse que a decisão médica deve levar em conta as particularidades clínicas de cada paciente, bem como seus valores e suas preferências. “Mas devemos ser norteados pelo que as evidências científicas nos trazem.” Ele completa: “A boa medicina é aquela que faz na hora que tem que fazer e não faz na hora que não tem que fazer.” É um ensinamento elementar, mas nem por isso fácil de ser implementado. Para os médicos brasileiros, cujas entidades de classe aderiram à polarização política, talvez seja especialmente difícil. No hospital em que está trabalhando agora, Bruna Lordão, a médica que foi insultada pelo irmão de uma vítima, continua tratando de pacientes de Covid-19 – agora na enfermaria, e não mais na UTI. Das dezenas de doentes que tratou desde agosto, apenas 10% acabaram transferidos para a UTI. Outros 90% tiveram alta. Sem cloroquina.

Bernardo Esteves

Repórter da piauí desde 2010, é autor do livro Domingo É Dia de Ciência, da Azougue Editorial

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