Para não sair do hospital no escuro

Era fevereiro quando um médico de pronto-socorro apostou que algumas batidinhas com as próprias mãos nas costas de Daniela dos Santos a teriam liberado de um cálculo e, por tabela, de uma infecção urinária. A contaminação por bactéria, no entanto, continuou evoluindo, sem que ela desse muita atenção ao quadro. Dos Santos, de 33 anos, teve dores de cabeça eventuais e um episódio de cistite, e cuidou deles por conta própria. No final de abril, a coordenadora de revisão de uma editora de São Paulo foi internada na UTI da Beneficência Portuguesa depois de vômitos e desmaios seguidos. A pielonefrite, infecção nos rins, avançara pelo organismo, a ponto de a moça acumular água no pulmão. Foram doze dias no hospital, com antibióticos ministrados por via venosa e vigilância cerrada.

Na sexta, 10 de maio, um resumo da alta arrematou o atendimento e sua liberação do hospital, ainda sob medicação. Nesse papel timbrado, recheado de resultados de exames, ela revisou o que viveu antes e durante a internação. “Acho importante guardar esse documento, principalmente para que outros médicos tenham ciência do meu histórico”, diz. “Vou levá-lo para a consulta que marquei com um ginecologista que me acompanha há muito tempo.” Eis um atestado de segurança que o novo Código de Ética Médica quer garantir a todos os pacientes a partir deste mês, ao agregar ao artigo 87 o seguinte parágrafo: “Cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu representante legal.” A entrega do documento não está condicionada a um pedido do paciente. Com o novo Código, ela se tornou obrigatória.

O sumário é distinto do prontuário, documento mais minucioso e técnico, que fica sob a guarda do médico ou da instituição que assistiu o paciente. O sumário ou resumo de alta, na verdade, é parte do prontuário. Dele se esperam os dados pessoais do paciente (nome, idade, sexo, estado civil e data de nascimento) e um relato clínico objetivo sobre as intervenções médicas realizadas durante a internação, o estado de saúde da pessoa ao final da permanência no hospital e as instruções para a continuidade do tratamento em casa, se houver. “O parágrafo formaliza o que, teoricamente, todo médico formado e com boa técnica sempre fez”, diz o reumatologista José Marques Filho, doutor em Bioética e autor de Reumatologia e Ética Contemporâneas.

Na prática, não é sempre assim. No caso do sumário da alta, não raro o paciente ou alguém da família saía sem informação, ou com dados tão ralos que tinha de interpretar o que acontecera no hospital. Foi o que ocorreu com a paulista Wilma Brassaroto Segatto por duas vezes, em um intervalo de seis meses. Em agosto, no dia do seu aniversário de 82 anos, ela fraturou o fêmur da coxa direita. Passou dez dias internada no Hospital Neurocenter, em Guarulhos, para colocar uma placa de platina e nove pinos no osso. Ao sair, recebeu um resumo clínico de alta com o nome dela incompleto, sem idade definida e sem data de internação. No corpo do documento, apenas a informação “fratura fêmur D”, o nome do médico com quem ela deveria agendar retorno no ambulatório, o carimbo e a assinatura de quem a atendeu.

Em fevereiro deste ano, sua filha, Rita Segatto, se viu de volta ao hospital com a mãe sem condições de mexer a mesma perna. Diagnóstico: refratura do fêmur direito. Na conversa com a enfermeira e o médico, Rita  teve de puxar da lembrança o que tinha acontecido da primeira vez com a mãe. “Nem tudo eu recordava, não lembrava todos os exames, remédios, detalhes da operação.” Foram outros dez dias de internação, dessa vez com corte nas extremidades do osso, enxerto e recolocação da placa e dos pinos. O resumo da alta veio escrito numa cursiva trêmula, com o nome da mãe errado, datas de entrada e saída no hospital também equivocadas – e com intervalo de apenas um dia entre uma e outra –, além de um conteúdo ainda mais sucinto: “Frat de fêmur D.” A filha se mostra indignada com o papel quase em branco. “Deus nos livre e guarde que minha mãe precise ser internada novamente por causa dessa fratura ou por outro motivo, vai depender tudo da nossa memória de novo”, afirma. “Esse documento deveria ser uma forma de puxar o fio da meada, mas, do jeito que está, é como se fosse nada.” A reportagem tentou ouvir a direção do hospital, mas não obteve retorno.

José Eduardo de Siqueira, cardiologista e professor titular da PUC-PR, participou da formulação dos dois últimos Códigos de Ética Médica. Diz que o sumário de alta sempre foi uma recomendação do Conselho Federal de Medicina, ainda que não obrigatória. “Entretanto, os médicos, talvez diante da grande carga de trabalho, nem sempre dispõem de tempo para fazê-lo”, avalia. Nenhuma informação é vedada ao sumário, pois os profissionais com acesso ao documento, no hospital de atendimento ou em outra circunstância futura, estão presos ao sigilo profissional.

No entanto, a presença de termos técnicos no resumo, nem sempre compreensíveis para os pacientes, é um ponto a considerar. Daniela dos Santos, por exemplo, soube pelo Google o que significava a sigla ITU (infecção do trato urinário). Diz que se assustou quando viu a palavra “sepse”, cujo sentido de infecção generalizada já conhecia. “Os médicos tinham muito cuidado para me falar as coisas, então ver ‘sepse’ assim, literalmente, parece meio frio.” Por esse motivo, importa muito, segundo Marques Filho, a explicação informal e cuidadosa do que está registrado no documento. Ele não vê problema nos termos técnicos, desde que a pessoa e quem a acompanha sejam absolutamente esclarecidos sobre o que está escrito ali e que a eles seja dada a oportunidade de tirar dúvidas. “Hoje a comunicação em medicina é fundamental, além do respeito aos direitos básicos do paciente, entre eles o da informação”, diz o bioeticista.

A autonomia do paciente é outro princípio intrínseco à bioética, e está expressa em um campo do sumário de alta chamado “alta a pedido”. Com um X, o profissional indica que a saída do paciente foi a critério dele mesmo. “Esse é um tema muito controverso e discutido continuamente em eventos de ética médica e bioética”, revela Marques Filho. O reumatologista afirma que muitos profissionais acham que dar alta médica a um paciente que corre risco de morrer é um equívoco, já que o médico tem o dever de zelar pela vida e pela integridade de quem ele assiste. “Mas eu acredito que toda pessoa, exceto se estiver com a autonomia comprometida do ponto de vista mental e cognitivo, tem o direito de livre-arbítrio e, se for sua vontade, deve ser liberada para deixar o hospital”, defende Marques Filho. Ele explica que, nessa condição, a pessoa deve ser completamente esclarecida sobre seu estado de saúde, assim como orientada do ponto de vista terapêutico após a saída do hospital. E que essa decisão do paciente e a concordância do médico devem estar devidamente anotadas no prontuário médico.

Debruçado sobre o código anterior, de 2010, e o de agora, o advogado Henderson Fürst também destaca a relevância da obrigatoriedade do sumário de alta. Ele afirma que, em quase sua totalidade, o novo Código procura fornecer um ambiente em que se desenvolve uma relação. “Esse é o ponto, há um relacionamento médico-paciente que deve ser priorizado.” Ele observa que o código atual mantém essencialmente o texto do anterior no geral, mas dá passos adiante. “Concordo que as alterações poderiam ter sido mais progressivas, mas o código de 2019 é virtuoso em vários aspectos, em especial nas documentações.”

No capítulo da documentação médica, por exemplo, além do sumário de alta, Fürst, professor da PUC-Campinas, mostra que ficaram mais evidentes os limites e as distensões quanto ao sigilo dos prontuários, mencionado por Marques Filho. “Acreditava-se que ele era absoluto, mas o código deixou claro que, por meio de ordem judicial, a instituição pode fornecê-lo.” Digamos, exemplifica o bioeticista, que um filho precise de informações sobre a saúde do pai, com quem não conversava, para investigar uma doença hereditária que aflige a família. Ele pode entrar com uma ação pedindo acesso ao protocolo. “Isso não significa que poderá postar o protocolo no Facebook”, adverte.

Na mão contrária, a pessoa também pode pré-determinar quem estaria autorizado a ter acesso ou não a suas informações médicas após sua morte. As regras são de caráter íntimo: este parente sim, aquele não, este amigo de infância sim, este não, este biógrafo sim, aquele não… “Escrever isso num papel e assiná-lo na frente do médico já é suficiente”, afirma Fürst.

Ainda quanto aos prontuários, mas no âmbito científico, o segundo parágrafo do artigo 101 do novo código estabelece que um pesquisador pode se valer de um banco de prontuários para o levantamento de informações relevantes – desde que autorizado pelo sistema CEP/Conep e respeitadas as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. O CEP (Comitê de Ética em Pesquisa) é um colegiado interdisciplinar previsto em todas as instituições que realizam pesquisas com seres humanos, cuja missão é salvaguardar justamente os direitos e a dignidade dos sujeitos dessas pesquisas. Já a Conep (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa) implementa as normas e diretrizes regulamentadoras desses estudos. “Para as pesquisas genéticas, ter acesso a prontuários, desde que preservada a identidade dos indivíduos, é muito importante, não apenas para o estudo em si como para a prevenção de doenças”, diz a geneticista Mayana Zatz, diretora do Centro de Pesquisa sobre o Genoma Humano e Células-Tronco da USP. “Temos prontuários de pacientes que foram atendidos na década de 70”, revela. Zatz afirma, porém, que o sumário obrigatório só constitui um avanço se houver prontuários bem-feitos à disposição, com detalhes sobre a história clínica e familiar do paciente. “Caso contrário, não vai ajudar muito.”

O Código de 2019 é o quinto, desde a lei de 1957 que criou o Conselho Federal de Medicina (CFM) e os CRMs. “O primeiro, de 1965, regulava fortemente a prática privada, que predominava na época”, afirma Marques Filho. Uma curiosidade desse código é o artigo que determinava a não cobrança de honorários quando um médico atendia outro. “Essa prática, por incrível que pareça, durou décadas e até hoje muitos médicos mais antigos não cobram de seus colegas”, afirma Marques Filho, que confessa fazer o mesmo.

Entre os estudiosos dos Códigos de Ética Médica brasileiros, há um consenso de que o mais revolucionário foi o de 1988. Um dos primeiros do mundo a priorizar a autonomia do paciente, proibindo qualquer procedimento sem a autorização, ainda que informal, da pessoa adoecida, ele também vedava a participação de médicos onde houvesse tortura – e anunciava o dever de o profissional denunciar aos CRMs quem o fizesse. A regra repercutiu internacionalmente. A cassação do registro profissional do psicanalista Amílcar Lobo no Rio de Janeiro, resgata Marques Filho, foi a primeira de que se tem notícia no mundo, por ter sido provada em processo disciplinar sua participação em torturas realizadas pelo Exército brasileiro.

O Código de 2010, por sua vez, foi o primeiro do mundo a propor evitar a distanásia, ou seja, a realização de ações diagnósticas e terapêuticas inúteis ou obstinadas. Defendia, antes disso, o uso de todos os cuidados paliativos disponíveis no sistema de saúde para amparar paciente terminais. Autor de diversos livros sobre o fim da vida, e crítico do sofrimento que o prolongamento artificial pode impor a pacientes e familiares, o padre e teólogo Leocir Pessini fez parte da elaboração da edição de 2010, a primeira na qual o CFM acolheu contribuições da sociedade civil organizada – daí seu aposto de “código cidadão”. De Roma, onde atua como superior geral dos camilianos, Pessini comenta que não há mais espaço para um médico que seja excelente cientista, porém carente de valores éticos. “Os procedimentos envolvem escolhas de valores que obrigam a uma verdadeira aliança terapêutica entre médico e paciente”, diz. Fürst reitera: “É o código que temos para trabalhar com os problemas do nosso tempo, e eu vejo avanços, ótimos avanços aqui.”

Mônica Manir

É jornalista. Publicou os livros Por um ponto final (Com-Arte) e Diário de uma fadiga (Cancioneiro).