Os pequenos que se foram

O burrinho da chácara do avô serviu naquela tarde para estancar o choro de Cecília. Ela adorava o animal e, antes de aprender a falar as primeiras palavras, batizou-o de “buuu”, espichando a vogal. Cecília se equilibrou no lombo do jumento e abriu um sorriso, registrado em uma derradeira fotografia. Pouco mais de uma semana depois, a menina começou a rejeitar a comida, ficou apática e não conseguiu sobreviver até seu primeiro Natal. Morreu vítima de uma pneumonia no dia 7 de dezembro de 2019. Tinha onze meses.

Cecília, um bebê esperto e rechonchudo, nascera no dia 8 de janeiro daquele ano em Pacajá, um município de 49 mil habitantes, no interior do Pará. Na fase final de sua gestação, todos os postos de saúde da região ficaram sem médicos. A escassez dos profissionais perdurou nos primeiros meses de vida da menina, período em que ela deveria ter recebido assistência neonatal, e sua mãe, Telma dos Anjos Nascimento, de 21 anos, deveria ter sido orientada sobre a prevenção de certas doenças. “Só fui atendida por enfermeiras”, lembra Nascimento. A perda da filha dói. “Fiquei destruída, queria ter morrido no lugar dela.”

Quando Cecília nasceu, o presidente Jair Bolsonaro acabara de tomar posse no Palácio do Planalto. Mas, mesmo antes disso, o Programa Mais Médicos, criado em 2013 no governo da presidente Dilma Rousseff, já estava em pleno desmonte. Durante a campanha de 2018, Bolsonaro atacou duramente o programa que espalhara milhares de médicos de Cuba pelos rincões do Brasil. Duvidava da qualidade profissional dos cubanos, ameaçava mandá-los embora do país, anunciava que mudaria o programa. A rejeição ao Mais Médicos levou às cenas inesquecíveis de cubanos sendo hostilizados, com gritos e cartazes insultuosos, ao desembarcarem nos aeroportos brasileiros.

Assim que Bolsonaro venceu o segundo turno da eleição, o governo cubano não esperou pelo cumprimento das ameaças do presidente eleito. Fez uma carta pública em que citou suas “referências diretas, depreciativas e ameaçadoras” e chamou seus médicos de volta. “Não é aceitável questionar a dignidade, o profissionalismo e o altruísmo dos colaboradores cubanos que, com o apoio de suas famílias, prestam atualmente serviços em 67 países”, dizia a nota. Nos dias que se seguiram, cerca de 8.500 cubanos deixaram o Mais Médicos, inclusive todos os sete médicos que trabalhavam em Pacajá. Os cubanos que partiram equivaliam à metade do contingente total do programa.

Cecília teve a má sorte de nascer numa cidadezinha pobre no Norte do Brasil de Bolsonaro. Em 2012, um ano antes da criação do Mais Médicos, Pacajá registrara treze mortes evitáveis de crianças com menos de 5 anos. O conceito de “mortes evitáveis” refere-se a óbitos causados por infecções (como pneumonia), doenças para as quais há vacinas (como sarampo), problemas em gestações ou partos e vários outros males que podem ser solucionados com diagnóstico e tratamento precoces ou com simples ações de prevenção. De 2013 em diante, já com o programa em vigor, a situação melhorou bastante. As mortes evitáveis tiveram uma queda substancial, oscilando entre 5 e 8 mortes anualmente. Em 2019, o primeiro ano depois da saída dos cubanos do país, o cenário voltou à antiga precariedade, e as mortes evitáveis em Pacajá subiram de novo para treze – entre as vítimas, estava a pequena Cecília.

O resultado trágico não é uma coincidência. Documentos e registros de óbito reunidos pela piauí mostram que em Pacajá – assim como em outros municípios em situação semelhante –, o número de mortes de crianças com menos de 5 anos decorrente de causas evitáveis aumentou 58%. Nesses municípios, a média subiu de 4 mortes em 2018 para 7 no ano seguinte. Considerando todo período do Mais Médicos anterior à saída dos cubanos, que vai de 2013 até 2018, o aumento registrado em 2019 nessas pequenas localidades é de 5 para 7 – um salto de 40%. São crianças brasileiras que poderiam estar vivas.

Em seus cinco anos de existência, o Mais Médicos colecionou números impressionantes. Chegou a reunir 18 240 médicos, entre cubanos, estrangeiros de outros países e brasileiros. Essa legião de profissionais atendeu cerca de 63 milhões de pessoas, em 4 058 municípios, que equivalem a 73% do total do país. Foi um sucesso sob qualquer ângulo que se analise. Em 1 039 municípios, o Mais Médicos era responsável por 100% da atenção primária, um tipo de atendimento que evita o agravamento de certas doenças e orienta sobre a prevenção de enfermidades. Nos municípios onde só havia médicos cubanos, o desmonte do programa simplesmente acabou com a atenção primária.

A partir dos dados de 2018 e 2019 obtidos pela Lei de Acesso à Informação, a piauí pesquisou os municípios brasileiros em situação mais vulnerável, para os quais o Mais Médicos desempenhava um papel crucial. Chegou a 119 municípios, concentrados nas regiões Norte e Nordeste. Neles, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), um indicador de qualidade de vida e bem-estar, é baixo ou baixíssimo, e pelo menos 20% da população vive em situação de extrema pobreza, com menos de 1,90 dólar por dia por pessoa – hoje, pouco mais de 10 reais. No começo de 2018, esses 119 municípios mais necessitados reuniam 544 profissionais do Mais Médicos. Com a saída dos cubanos, o número caiu para 127. Nos doze meses de 2019, as vagas abertas pelos cubanos foram sendo preenchidas.

Mas, apesar da reposição gradual nos 119 municípios, catorze deles que perderam todos os profissionais de atenção básica não voltaram a ter o mesmo número de médicos de antes. Ou seja: com o desmonte do programa, os médicos sumiram, depois alguns reapareceram, mas nunca mais o atendimento chegou ao mesmo nível. Nessa situação, estão 5 municípios do Pará (Cachoeira do Arari, Gurupá, Monte Alegre, Novo Repartimento e Pacajá), 3 no Maranhão (Matões do Norte, São Félix de Balsas e Sítio Novo), 2 do Amazonas (Beruri e Boa Vista do Ramos), 1 do Acre (Manoel Urbano), 1 de Alagoas (Jacuípe), 1 de Minas Gerais (Alvorada de Minas) e 1 do Piauí (Matias Olímpio).

É nesses municípios que o total de mortes evitáveis de crianças de até 5 anos saltou 58%: no total, pulou de 60 em 2018 para 95 no ano seguinte. Desde 2013, nunca tantos municípios desse grupo haviam tido aumento de mortes em um único ano. Outra evidência da importância do Mais Médicos pode ser verificada em municípios nos quais, apesar do desmonte, o número de médicos se manteve igual ou até cresceu um pouco: neles, a taxa de crianças vítimas de mortes evitáveis continuou caindo.

Os dados – que são os mais recentes disponíveis nos arquivos oficiais – não abalam as convicções do ex-ministro Luiz Henrique Mandetta, que esteve à frente da pasta da Saúde entre janeiro de 2019 e abril de 2020. Ele afirma que sua equipe não detectou aumento de mortes que possa ser atribuído à saída dos cubanos do Mais Médicos e até duvida que isso tenha ocorrido. “O impacto desse programa na mortalidade infantil é muito baixo ou quase nulo”, disse. As 35 mortes a mais nos catorze municípios que chegaram a ficar sem médicos  – bem como a queda nas mortes nos municípios onde a quantidade de médicos se manteve ou aumentou – são um sinal de que o ministro não observou os dados com atenção.

Há outros sinais. Em Pacajá, que ficou sem médico nenhum, chama a atenção a quantidade de mortes fetais em 2019. De acordo com os dados que o Ministério da Saúde mantém no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), doze crianças morreram antes do parto em Pacajá em 2019. Isso é mais que o dobro do ano anterior – e um recorde desde 2004. Parece ser um sintoma da falta de acompanhamento na gravidez.

A enfermeira Ângela Noronha, que há cinco anos coordena a atenção básica em Pacajá, não esquece o impacto da saída dos cubanos. “Ficamos sem médicos nas vilas, e um dos postos não tem médico até hoje”, conta ela. O hospital da cidade ficou sobrecarregado, e as pessoas enfrentaram uma peregrinação inútil. “Elas iam para os postos, de lá iam para o hospital, depois vinham para a Secretaria de Saúde, e a gente não tinha o que fazer”, relata Noronha. Ela não se ressente apenas da ausência dos cubanos, mas também de como eles lidavam com os pacientes. “No começo, mesmo sem dominar nossa língua, eles tinham um cuidado de desenhar para as pessoas, mostrar como elas deveriam fazer. Eles iam às casas delas”, lembra a enfermeira. “O trabalho dos cubanos é muito preventivo, a gente sente bastante falta.”

Manoel Urbano é um município de 10 mil habitantes, que corta o Acre ao meio. Ali, quando tudo corria bem com o Mais Médicos, a população contava com quatro médicos, todos cubanos. Já perto do fim do expediente, quando as quinze fichas de atendimento diário já estavam acabando, era comum que chegasse uma família inteira de indígenas – pai, mãe e quatro ou cinco filhos, todos querendo se consultar. “Nós dávamos um jeito de atender, com um pouco mais de paciência. Acabava que todos tinham algum problema de saúde, uma gripe, uma diarreia”, lembra o cubano Ariel Samada, de 38 anos, que ficou de 2016 até 2018 no Mais Médicos. Nascido em Cueto, província de Holguín, Samada foi para Cuba quando o governo convocou os médicos de volta, mas retornou ao Brasil. Hoje, de volta ao Mais Médicos, ele trabalha num posto de saúde de um município vizinho a Manoel Urbano e está fazendo o Revalida, o exame a que médicos formados no exterior se submetem para validar seu diploma no Brasil.

Francisca Taumaturgo de Sá, secretária municipal de Saúde da cidade, endossa o relato de Samada. “A diferença entre os médicos brasileiros e os cubanos é que os cubanos não tinham limite de fichas de consulta”, diz ela, com uma ênfase que destoa de seu semblante simpático e calmo. “Eles atendiam todo mundo, mesmo tarde da noite.” Com a saída dos quatro cubanos de Manoel Urbano, os postos de saúde ficaram sem ninguém para fazer as quinze consultas diárias nem para atender casos menos graves. “Foi uma tragédia”, lembra Clarita Mendes dos Santos, que à época dirigia o único hospital do município, com 23 leitos. Sem atendimento nos postos, as pessoas recorriam ao hospital. “Faltaram leitos, e chegamos a atender duzentas pessoas num único dia, algumas vezes tendo só um médico de plantão no hospital”, diz Santos.

Hoje funcionário da Secretaria da Saúde, Hermes Almeida acompanhou a crise pós-cubanos como representante do Conselho Regional de Enfermagem em Manoel Urbano. “O grande prejuízo foi a desorganização da atenção primária, e isso atingiu principalmente indígenas e ribeirinhos”, diz Almeida. Os substitutos dos cubanos só começaram a chegar em meados do primeiro semestre de 2019, e no final daquele ano ainda eram só três – um a menos do que antes. No período, as mortes evitáveis de crianças com menos de 5 anos saltaram de 4 para 13 – e 7 delas eram de indígenas. “Foi uma consequência natural”, diz Almeida. Desde 1996, quando entrou em vigor a atual Classificação Internacional de Doenças, nunca houve tantas mortes evitáveis de indígenas no município.

Os indígenas recorrem aos postos de saúde de Manoel Urbano em duas situações: quando se deslocam até a cidade porque as tentativas de cura dos pajés revelam-se insuficientes ou quando adoecem já na cidade, onde costumam ir para receber o antigo Bolsa Família e outros benefícios. Seis das 7 crianças indígenas que morreram em 2019 eram todas Kulina, povo com cerca de 1,7 mil membros no município. Os kulinas, que se autodenominam Madija, falam uma língua difícil de ser entendida até por iniciados e evitam se misturar com os brancos. Quando vão a Manoel Urbano, montam acampamento na margem do Rio Purus, oposta à da cidade.

Em uma manhã de novembro, duas dezenas de kulinas estavam no acampamento em barracas improvisadas com lonas plásticas e folhas de jarina, uma palmeira comum na Amazônia que produz o chamado marfim vegetal, usado em joias e artefatos. As mulheres preparavam refeições, os homens conversavam numa roda, as crianças se revezavam em brincadeiras na terra ou no rio. Até que um dos indígenas, Raimundo Kulina, concordou em falar. Ele é cacique da aldeia Boaçu, que, de acordo com os registros oficiais de óbitos, foi a mais castigada pelas mortes evitáveis de crianças em 2019.

“Os meninos pegam muita doença, vômito, diarreia”, resumiu o cacique. Ele tem baixa estatura, pele queimada de sol. Aparenta uns 65 anos. Naquela manhã, comera uma refeição preparada no próprio acampamento, mas com produtos obtidos na cidade, já que os indígenas são proibidos por uma lei federal de carregar a carne que pescam e caçam quando saem de suas terras, para evitar o uso de recursos naturais para fins comerciais. Sentado sobre um cepo baixo, ele comentou: “Na aldeia não tem remédio nem soro.” Para os indígenas, morrer na cidade é um suplício.

Quando uma criança kulina morre na aldeia, seu corpo é preparado com folhas aromáticas, enrolado em uma rede e colocado em um pequeno caixão feito com partes de velhas canoas ou outras tábuas. Sob o comando do pajé, faz-se um ritual com cânticos, pois a musicalidade é uma das principais características dos kulinas, e a criança é enterrada em um cemitério nas cercanias da aldeia. Na cultura kulina, esse ritual serve para ajudar o espírito do morto a seguir seu caminho. Quando uma criança indígena morre na cidade – como aconteceu com 4 das 7 vítimas de 2019 –, é sepultada ali mesmo. “As crianças ficam no cemitério de Manoel Urbano ou até no de Rio Branco”, lamenta Sico Kulina, da aldeia Santa Júlia, que também estava no acampamento. “Nem a família pode mais visitar o túmulo.” As mortes na cidade roubam dos kulinas o corpo da criança e o ritual de despedida.

No livro Mais Médicos: As Vozes dos Atores e os Impactos do Programa na Atenção Básica à Saúde, organizado por Helcimara Telles, um dos capítulos trata dos resultados do programa em seus três primeiros anos. De autoria de um grupo de seis pesquisadores, o estudo conclui que o Mais Médicos ampliou a cobertura da atenção básica no país, aumentou em 33% o número de procedimentos em postos de saúde e diminuiu as internações em hospitais.

“O evento mais catastrófico desses três últimos anos foi a descontinuidade da cooperação com Cuba”, diz Alcindo Antônio Ferla, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS), líder da equipe que realizou o estudo publicado no livro. Ferla coordenava a Rede Observatório do Programa Mais Médicos, que reunia pesquisadores da Fiocruz, de universidades e outras instituições e se dedicava a estudar o programa. Apresentado aos dados sobre o aumento de mortes evitáveis depois da debandada dos médicos de Cuba, Ferla não teve dúvidas. “Esse efeito é imediato”, disse. Ele vai além. Suspeita que o acréscimo de óbitos é ainda maior. Com a desorganização dos serviços de saúde decorrente da partida dos cubanos, os dados sobre os registros de mortes tendem a estar subdimensionados.

Ferla optou por fazer uma carreira na área da saúde pública muito cedo. Atuou no que ele chama de “pré-história do SUS”, trabalhou em secretarias municipais e nos conselhos estaduais e federal de Saúde. Com doutorado em educação, ele lamenta o fim do contato com os médicos cubanos. Diz que foi uma grande oportunidade para aprimorar a formação de profissionais de saúde brasileiros. “Foi o maior programa de educação permanente que o SUS teve e que provavelmente terá”, diz.

No Amazonas, no extremo oposto do país, outro pesquisador também se dedicou a avaliar os resultados do Mais Médicos. Depois de estudar teologia, Júlio Cesar Schweickardt enveredou para a área da saúde e entrou na Fiocruz Amazônia, em Manaus. O estudo que coordenou avaliou o impacto dos cubanos no Distrito Sanitário Especial Indígena Alto do Rio Solimões, onde vivem 71 mil indígenas. Os resultados saíram na Revista Panamericana de Salud Pública em 2020, uma publicação da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). A pesquisa revelou que os cubanos chegavam a fazer, em algumas ocasiões, cinquenta consultas diárias e, com o trabalho deles, o número de nascimentos antecedidos de pré-natal aumentou em até quinze pontos percentuais. A falta do pré-natal é uma das maiores causas de óbitos fetais e mortalidade materna.

O desmonte do Mais Médicos era uma tragédia anunciada. No dia 26 de novembro de 2018, menos de duas semanas depois da decisão cubana de retirar seus médicos do Brasil, houve uma reunião com representantes de prefeituras, governos estaduais e do governo federal. No encontro, o Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), órgão que há mais de três décadas atua em defesa da descentralização dos serviços de saúde, sugeriu que fosse montada uma “sala de situação” para monitorar a crise que certamente viria. A ideia acabou engavetada, mas o presidente do Conasems não esqueceu aquele período. “Foi difícil e ainda está sendo difícil em municípios de maior vulnerabilidade”, diz Wilames Freire, que preside o órgão desde 2019. “Há até hoje vagas que os brasileiros se negam a preencher.” Ainda há nada menos que 3 016 vagas à espera de médicos.

O então deputado federal Jair Bolsonaro se opôs ao Mais Médicos desde que a medida provisória criando o programa começou a tramitar na Câmara, em 2013. Suas críticas não se limitavam à polêmica forma de contratação dos cubanos, pela qual a ditadura de Cuba ficava com mais de dois terços do que o governo  pagava pelo trabalho dos médicos. Bolsonaro atacava diretamente os profissionais cubanos. Batizou a proposta de “Maus Médicos”.

Em 18 de outubro de 2016, quando se comemora o Dia do Médico, Bolsonaro falou na Câmara dirigindo-se aos profissionais de saúde. Disse que o primeiro presente que daria aos médicos era o “envio de volta, para Cuba, dos 12 mil cubanos que estão aqui sem termos qualquer garantia de que conheçam minimamente a medicina”. E completou, assertivo: “Na verdade, não sabem absolutamente nada.” Na campanha eleitoral de 2018, prometeu expulsar os “14 mil cubanos” por meio do Revalida, o exame que os profissionais do Mais Médicos foram dispensados de fazer.

Além dos termos controversos do contrato e da qualidade supostamente duvidosa dos cubanos, os ataques bolsonaristas focaram na questão do Revalida. Escalado para comandar o Ministério da Saúde, Mandetta, também ele um crítico do Mais Médicos, continuou no combate ao programa. Mesmo depois de deixar o governo diante do negacionismo de Bolsonaro na pandemia, Mandetta seguiu reclamando que o Mais Médicos não exigia “certificação” dos cubanos. “Você não sabe a quem você está entregando sua mãe ou o seu filho”, disse ele em entrevista a um podcast do UOL.

Na secretaria ministerial que cuidava do Mais Médicos, Bolsonaro e Mandetta colocaram uma figura que, durante a pandemia, ganharia fama nacional: Mayra Pinheiro, que ficou conhecida como “Capitã Cloroquina” por sua insistência em recomendar medicamentos ineficazes para combater o coronavírus. Ela também era uma adversária antiga do programa. Em agosto de 2013, no comecinho do Mais Médicos, ela participou de um protesto na Escola de Saúde Pública do Ceará onde os cubanos foram recebidos com faixas que pediam “Revalida Já” e gritos de “escravos” e “incompetentes”. Pouco antes da posse de Bolsonaro, voltou a atacá-los. “A população brasileira foi exposta a riscos por pessoas que não sabemos até hoje se de fato são médicos”, disse, numa entrevista a um canal do YouTube em Fortaleza.

A tríade – Bolsonaro, Mandetta e a Capitã Cloroquina – chegou a publicar editais convocando brasileiros formados no exterior para substituir os cubanos – e não exigia que os novos médicos tivessem feito o exame do Revalida. Não adiantou, porque os brasileiros lá fora não atenderam ao chamado, e boa parte das vagas não foi preenchida. Diante do fracasso, uma semana antes do Natal de 2019, Bolsonaro e Mandetta assinaram uma lei rebatizando o programa para “Médicos pelo Brasil”. Trazia uma contradição flagrante: permitia que os cubanos que tivessem ficado no país fossem reincorporados ao novo programa, pelo período de dois anos, sem exigir deles o Revalida ou qualquer outro tipo de certificação.

Mandetta se defende dizendo que, depois dos dois anos, os cubanos fariam a prova. “Os dois anos funcionariam como uma residência entre aspas”, diz ele. Indagado sobre o fato de que os cubanos em “residência” eram os mesmos sem qualificação que ele criticava antes, Mandetta fala em “questão humanitária” para ajudar os estrangeiros. Mayra Pinheiro, a Capitã Cloroquina, não quis dar entrevista. O Ministério da Saúde, hoje sob comando de Marcelo Queiroga, fez uma nota dizendo que o reaproveitamento dos cubanos que antes eram considerados desqualificados não é uma contradição.

Segundo o ministério, a mudança decorreu da pandemia do coronavírus. A nota diz que foi “uma medida emergencial” para garantir “menor impacto na oferta de profissionais médicos no país considerando especialmente que já existiam médicos cubanos vivendo no Brasil”. A cronologia dos fatos não favorece a explicação oficial. A lei prevendo a reincorporação dos cubanos saiu dois meses antes da confirmação do primeiro caso de Covid-19 no Brasil, período em que o governo ainda nem acreditava numa pandemia. A própria declaração da Organização Mundial da Saúde (OMS) dizendo que o mundo enfrentava uma pandemia só saiu doze semanas depois da “medida emergencial”.

Ainda assim, os cubanos acabaram tendo papel essencial no combate à pandemia. No Pará, estado que, ao contrário do Amazonas, não precisou exportar contaminados para outras regiões, o governador Helder Barbalho (MDB) conta que só conseguiu colocar em operação cerca de 2 mil leitos para pacientes com Covid-19 porque pôde contar com os cubanos. Ao reservar os leitos, o estado não dispunha de profissionais – médicos, enfermeiros – em número suficiente para prestar atendimento. Barbalho, então, começou a contratar cubanos que tinham saído do Mais Médicos e estavam no Brasil. Ele calcula que contratou em torno de quatrocentos cubanos. “Sem a mão de obra deles não teríamos conseguido”, diz o governador. “Eles são heróis e merecem nosso reconhecimento.” Em julho de 2020, depois do pico da pandemia, o governo estadual estimulou que as prefeituras paraenses contratassem os cubanos para atuarem em seus postos de saúde. A Justiça, acionada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), não permitiu.

Hoje, o programa agora chamado de Médicos pelo Brasil reúne 2 750 médicos de Cuba. Entre eles, estão os que ficaram no país, mas também cubanos que atenderam o chamado do governo de Havana e mais tarde retornaram ao Brasil. Em Pacajá e Manoel Urbano, por exemplo, há hoje dois médicos cubanos. Eles foram reincorporados sem fazer o Revalida, atuaram no combate à pandemia e retomaram o trabalho de prestar atenção primária a populações brasileiras desassistidas. Só chegaram tarde demais para crianças como Cecília e os pequenos kulinas.