Corrida pela dose extra contra a Covid

Estados e municípios estão correndo para anunciar que vão oferecer uma dose de reforço da vacina contra a Covid-19, mesmo antes da data estabelecida pelo Ministério da Saúde. A dose extra (terceira para quem tomou duas doses, ou segunda para os sortudos do esquema dose única) se tornou um debate nacional – e não livre de questionamentos – sobre a disponibilidade dos estoques e o alinhamento das campanhas de vacinação. A cidade do Rio de Janeiro foi a primeira a anunciar seu próprio esquema de reforço vacinal para idosos, antes mesmo da regulamentação oficial do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Na capital carioca, a dose extra começará a ser aplicada na próxima semana, no dia 1º de setembro, para idosos acima de 60 anos em asilos. Cidades na região metropolitana que acompanham o calendário da capital também anunciaram o início da vacinação para a mesma data. Um dia depois do anúncio da cidade do Rio, o ministro Marcelo Queiroga disse que a estratégia de reforço será nacional e começará oficialmente no dia 15 de setembro para idosos acima de 70 anos que já completaram seis meses desde a segunda dose e imunodeprimidos (pessoas com o sistema imunológico deficiente). Horas depois, começaram a pipocar anúncios de outros governantes definindo suas próprias regras locais. 

O governador de São Paulo, João Doria (PSDB), anunciou que a campanha terá início no dia 6 de setembro, para idosos acima de 60 anos. Segundo ele, a decisão não foi motivada pelo anúncio do Ministério, porque o governo “já estudava o reforço de dose”. Os especialistas preferem usar o termo “dose de reforço” em vez de “terceira dose” para não confundir os vacinados com esquema de dose única. Em Goiás, o reforço começará na primeira semana de setembro para idosos que vivem em asilos. Mato Grosso do Sul fornecerá o reforço já a partir desta sexta (27), primeiro aos idosos acima de 80 anos – e o governo estadual não perdeu tempo em anunciar que, com isso, será o “primeiro estado a começar a aplicação da terceira dose da vacina”. A cidade de Niterói, no Rio, também divulgou o início da revacinação dos idosos para esta sexta (27). A primeira capital a fazer a vacinação de reforço foi São Luís, no Maranhão, que começou a usar dose extra em idosos na última quinta (26). As diferenças locais dos programas irritaram Queiroga, que falou em “demagogia vacinal”. “Se cada um quiser criar um regime próprio, o Ministério da Saúde lamentavelmente não terá condições de entregar doses de vacinas”, disse em entrevista coletiva.

O Ministério da Saúde definiu a data para início do reforço e público-alvo levando em conta o estoque disponível de vacinas. No dia 15 de setembro, a pasta planeja entregar a última remessa suficiente para fechar pelo menos a primeira dose de toda a população adulta no Brasil. Só então começarão as entregas das doses reservadas para o reforço. Isso significa que, se algum estado ou município começar a revacinar idosos antes dessa data, estará usando o estoque previamente enviado para cobrir as duas primeiras doses da população. “A gente está vendo agora uma disputa política para ver quem começa primeiro, e isso é muito ruim para a campanha”, avalia a epidemiologista Carla Domingues. “Temos que organizar um processo nacional e garantir que a vacina chegue para todos. Não adianta um estado querer fazer isso antes, em detrimento do resto do país.” Ela acredita que, além de ferir o princípio de equidade do PNI, esse cenário favorece o turismo de vacinação – quando pessoas migram de uma cidade (ou estado) para a outra em busca de vacinas. E pior: pode resultar em uma confusão generalizada que prejudique o entendimento dos brasileiros em relação ao plano. 

Domingues coordenou o PNI por oito anos e aponta quais são as etapas para estruturar a nova fase da campanha. Primeiro é preciso definir claramente quais vacinas serão usadas, distribuir as seringas (o que se revelou um problema crônico no país) e operar o sistema de informação. O sistema de registro atual não está preparado para três doses, diz ela. Por isso, é preciso atualizar essas informações, definir os locais de vacinação e traçar um plano de comunicação claro. “Não basta só disponibilizar a vacina. Tem que convocar a população, esclarecer que ela vai ser escalonada e quem pode se vacinar em cada período”, explica a epidemiologista. “Isso tudo tem que estar muito bem organizado para que a população se vacine adequadamente.” Se toda essa operação não estiver planejada pelos três entes federativos, em vez de benefício, diz ela, essa nova fase pode se tornar uma dor de cabeça.

A opção do Ministério por realizar o plano em idosos acima de 70 anos se baseou no cálculo populacional desse grupo (cerca de 14 milhões de brasileiros, segundo a estimativa do IBGE) em relação à disponibilidade de doses. Além da regra da idade, as doses também devem ser oferecidas aos imunodeprimidos. Mas alguns estados, como São Paulo e Rio de Janeiro, e outros municípios adicionaram pessoas entre 60 e 69 anos em seus calendários de reforço. À piauí, o secretário de Saúde do município do Rio, Daniel Soranz, disse que o planejamento da cidade é feito a partir do cálculo populacional baseado nos contratos previstos e assinados pelo Ministério da Saúde. “Com os contratos existentes já é possível fazer essa execução. Não existe dose exclusivamente para reforço, existem as previsões de recebimento das vacinas. Então usamos isso para calcular a parte da nossa população”, explica Soranz. O secretário afirma que o Ministério pode ajustar o público-alvo no futuro. “A gente sabe que é necessário fornecer para a faixa etária dos 60 e por isso já lançamos um calendário para que as pessoas possam se programar”, argumenta ele.

A capital começará a vacinar idosos em asilos no dia 1º de setembro – grupo populacional de cerca de 8 mil pessoas. O calendário oficial do PNI para reforço começará só no dia 15. Mas a Secretaria Municipal de Saúde afirma que tem as doses necessárias para executar seu plano. Segundo o secretário, a capital carioca já se programava para fazer o reforço havia três meses – e havia apresentado previamente seu plano ao Ministério da Saúde. “A data de início [no dia 1º de setembro] foi apresentada, mas o Ministério não tinha concordado ainda e estava analisando para ver se ia fazer ou não”, disse Soranz. Ele não vê problema na antecipação do Rio. “A cidade se antecipou com tudo. Não se trata de cada um fazer seu regime. A gente está numa pandemia, então precisamos tomar as decisões de maneira oportuna. Caminhamos juntos, mas não podemos deixar de tomar as atitudes que precisam ser tomadas para salvar vidas”, finaliza. A capital, em parceria com a Fiocruz, realiza um estudo para medir a eficácia da dose de reforço na Ilha de Paquetá. Os resultados finais ainda não foram publicados.

“Infelizmente temos que aprender a lidar com um governo federal desastroso e desastrado”, diz o imunologista Gustavo Cabral, da Universidade de São Paulo. Mas, diz ele, isso não justifica antecipações em relação ao Programa Nacional de Imunizações. “Quando o Ministério manda doses para o estado, ele manda para um grupo específico. Se isso não estiver bem delimitado, pode-se acabar tirando de outro grupo.” O ministro Marcelo Queiroga reiterou que, se o planejamento dos estados e municípios não seguir o planejamento do Ministério, “não vai dar”. Ele ainda acrescentou: “Não adianta ficar noticiando na imprensa que Ministério atrasou e faltou dose. Se for diferente [do plano definido pelo Ministério], vai faltar dose mesmo, e não vale ir para a Justiça. O direito de ir para a Justiça é universal, mas o juiz não vai assegurar dose que não existe.” 

O Ministério da Saúde ainda não fechou contratos de aquisição de vacinas para 2022. Queiroga não citou nomes durante a coletiva, mas sua fala sobre judicialização ecoa o comportamento de governadores e prefeitos que, no passado, viram seus estoques esvaziarem. No início de agosto, o governador João Doria avisou que entraria na Justiça para exigir os repasses da vacina da Pfizer que, segundo ele, estavam atrasados. Na última semana, o prefeito Eduardo Paes também ameaçou entrar com um pedido no Supremo Tribunal Federal para garantir a cobertura vacinal da população carioca. 

A cidade do Rio já solicitou um ajuste para que mais doses cheguem ao município, tendo em vista um pedido de aumento de 5% das remessas do estado. “Se a gente não receber as doses baseadas na população, o prefeito do Rio já disse que tem a possibilidade de entrar na Justiça para que isso aconteça”, avisou o secretário de Saúde da capital. Em uma live no último dia 13, Eduardo Paes foi incisivo ao se dirigir ao Ministério: “Entrega a porcaria da vacina”, bradou ele. A capital carioca já interrompeu várias vezes a campanha de vacinação por atraso nas entregas e teve dificuldade para fechar seu calendário prévio, que já era antecipado em relação ao resto do país. No último fim de semana, a prefeitura precisou cancelar a repescagem que faria para a vacinação de jovens entre 20 e 29 anos pela dificuldade na entrega dos imunizantes. Até hoje, 15% da população nessa faixa etária não recebeu sequer a primeira dose. 

O imunologista Gustavo Cabral argumenta que a dissonância observada nos calendários pode potencializar o problema crônico do atraso na distribuição dos imunizantes. “Esse problema vem desde que privatizaram a parte de distribuição de imunobiológicos, o que antes o Brasil fazia com excelência. Hoje, sofremos com o atraso dos repasses”, diz ele. A privatização do setor foi realizada em 2018, na gestão de Ricardo Barros na pasta da Saúde. Cabral afirma que a distribuição do Ministério precisa ser acelerada durante a fase de reforço, para evitar novas disparidades no país. Até a última quinta-feira, o Ministério tinha 6,5 milhões de doses armazenadas e ainda não distribuídas.

O Ministério da Saúde informou que as doses de reforço deverão ser feitas preferencialmente com a vacina da Pfizer, independente da marca recebida nas duas primeiras doses. Primeiro porque é a maior remessa que o Ministério prevê receber em agosto: 33 milhões. Essa vacina também teve bons resultados de reforço em estudos parciais, realizados em Israel. Mas, disse o ministro, dependendo das circunstâncias de cada município, na falta da Pfizer, a recomendação é aplicar a dose extra com a vacina da Janssen ou AstraZeneca. “A decisão de intercambialidade tem que ser feita com muita organização e baseada em dados”, alerta o imunologista Gustavo Cabral, que é especialista em desenvolvimento de vacinas. Para a dose de reforço, ele explica, por exemplo, que a estratégia de usar duas doses de AstraZeneca com uma terceira de AstraZeneca pode não surtir o efeito esperado. “Como essa vacina é feita com adenovírus, as duas primeiras doses podem barrar a entrada da terceira para produção de anticorpos. Estratégia de vacinação deve ser exclusivamente científica, não podemos fazer de qualquer jeito”, insiste. 

O uso da dose de reforço já estava no radar das pesquisas científicas, mas se tornou realidade com a disseminação da variante Delta no Brasil. O estado do Rio de Janeiro registrou o maior número de casos da variante no país – 505 até a última terça-feira, segundo o Ministério da Saúde. Hoje, a Delta já é predominante no estado, que foi o primeiro epicentro da disseminação. Apesar da curva de mortes estável, os hospitais cariocas lotaram no início de agosto e voltaram a ser predominantemente ocupados por idosos. Em junho, as pessoas acima de 60 anos eram 37% dos internados com Covid-19. Em agosto, passaram a ser 63%. A internação dos longevos acima de 90 anos quase bateu o recorde da pandemia neste mês. Como esse foi o primeiro grupo populacional a ser vacinado, os pesquisadores acreditam que a proteção desses idosos, que já têm o sistema imunológico mais fraco, possa estar prejudicada. Segundo a Secretaria Municipal, 30 mil idosos cariocas não tomaram sequer a primeira dose da vacina. A variante Delta, contudo, não é um risco apenas para os idosos, porque a circulação do vírus entre pessoas não vacinadas é um perigo para toda a população. 

Tanto nos Estados Unidos quanto na Alemanha, a nova cepa representa praticamente todos os novos casos de Covid-19 registrados. Mas no dia 26 de agosto, a média de mortes nos Estados Unidos, proporcionalmente à população, era 18 vezes a da Alemanha. Essa diferença se explica por dois motivos. Primeiro, o país europeu não relaxou nas regras de restrição e tem uma forte aderência ao uso de máscaras. Além disso, a cobertura vacinal alemã é maior, inclusive entre os mais velhos. A Alemanha tem 60% da população totalmente vacinada, os Estados Unidos têm 52%. No Brasil, até esta sexta (27), a proporção de população completamente imunizada era de 28% – e praticamente todos os estados já flexibilizaram as regras de restrição. Procurado, o Ministério da Saúde afirmou que não é de sua responsabilidade implementar medidas de restrição de serviços e atividades para conter o avanço da Delta. Na cidade do Rio, epicentro da disseminação, o prefeito Eduardo Paes reconheceu que as regras atuais são “flexíveis” e pediu o cumprimento de medidas básicas (uso de máscara, por exemplo) e o distanciamento social “na medida do possível”. “As pessoas que lidam com a comunicação da pandemia querem que a gente chame a atenção da população e adote uma medida restritiva mais radical. Nós não queremos fazer”, disse Paes em entrevista coletiva. 

Atualmente, 193 cariocas estão hospitalizados com sequelas da Covid-19, seja para reabilitação respiratória, motora ou tratamento de doenças tromboembólicas resultantes da infecção. Ou seja, ainda é preciso evitar as infecções em todas as faixas etárias. “Não podemos achar que resolvendo a terceira dose na população idosa estaremos resolvendo todo o problema”, afirma Carla Domingues. “Temos que adiantar essa segunda dose com urgência e parar essa transmissão.” Isso porque quanto maior a circulação do vírus na população, maiores são as chances de as pessoas – inclusive as vacinadas – se infectarem. E com mais infecções, aumentam também os casos de complicações da doença. 

O Ministério da Saúde também anunciou a redução do intervalo entre as doses da Pfizer e da AstraZeneca. Antes, por falta de doses, era de 12 semanas. Agora o intervalo passará a ser de 8 semanas. É uma decisão acertada, avaliam os especialistas. Mas o imunologista Gustavo Cabral acredita que esse período poderia ser reduzido ainda mais, já que a bula da Pfizer prevê um intervalo de apenas 21 dias entre as doses. “É importante sempre seguir a bula da farmacêutica, e isso ainda ajudaria no adiantamento da cobertura vacinal”, explica. Atualmente, mais de 70 milhões de brasileiros aguardam a segunda dose. Além disso, segundo o ministro da Saúde, 8 milhões ainda estão com a imunização atrasada – ou seja, não retornaram para completar o esquema vacinal com a segunda dose na data prevista. 

“Não vou ser eu buscando as pessoas com a polícia que vai resolver”, disse Queiroga em entrevista coletiva. “Tem que conscientizar que elas venham tomar a segunda dose.” Mas esse convencimento não parece ser o forte do governo: segundo os dados divulgados pelo próprio Ministério, o número de atrasos dobrou entre junho e agosto. Para a epidemiologista Carla Domingues, a estratégia de comunicação do governo durante a campanha é falha. A primeira dose já era insuficiente para proteção contra a doença antes da chegada da variante Delta. Agora, a situação é ainda mais arriscada porque a cepa consegue evadir o sistema imunológico com mais facilidade. “A proteção de quem tomou só uma dose é quase insignificante”, explica Cabral. “Ainda mais num cenário de disseminação da Delta.” Um estudo publicado pelo New England Journal of Medicine mostrou que uma única dose da vacina da Pfizer tem uma eficácia de apenas 36% para prevenir a doença. No caso da AstraZeneca, 30%. Já com as duas doses completas, a eficácia das vacinas salta para 88% e 67%, respectivamente. 

Mas no Rio de Janeiro, onde a Delta já representa a maioria dos novos casos de Covid-19, apenas 37% da população está completamente imunizada. Mais da metade dos cariocas entre 40 e 59 anos ainda está esperando a segunda dose para completar a imunização. Na faixa etária de 30 a 39 anos, para quem o calendário oficial terminou no início de agosto, 9% ainda não receberam sequer a primeira. O secretário Daniel Soranz disse que a prefeitura está adotando medidas para incentivar a vacinação: necessidade de comprovante de vacina para acessar ambientes fechados, obrigatoriedade da imunização dos servidores públicos e dos beneficiários de programas sociais. 

É questão de tempo até a Delta se tornar dominante no Brasil, preveem os especialistas. As análises preliminares da Fiocruz já antecipam esse cenário: a Delta já representa 60% das amostras coletadas no país. Justamente por isso, dizem eles, qualquer decisão sobre o plano de reforço precisa ser feita a nível nacional. A Organização Mundial da Saúde é contra a adoção da dose de reforço, dado o cenário de escassez de vacinas na maioria dos países pobres e de concentração das doses nos países ricos. Segundo a instituição, usar doses extras agora é um “erro técnico, moral e político”. Cerca de 75% das vacinas contra a Covid-19 foram aplicadas em apenas dez países. “Entendo a preocupação dos governos em proteger suas populações da variante Delta, mas não podemos aceitar que os países que já esgotaram a maior parte do suprimento global de vacinas usem ainda mais [vacinas], enquanto as pessoas mais vulneráveis do mundo permanecem desprotegidas”, disse o diretor-geral da OMS, Tedros Adhanom. 

Por enquanto, não há evidências científicas que comprovem a necessidade do reforço vacinal. O que os estudos realizados até agora demonstram é que a dose extra estimula o corpo a produzir mais anticorpos neutralizantes – o que já é uma boa notícia, avaliam os especialistas. Essas partículas correm livres na corrente sanguínea e impedem que o vírus entre nas células do corpo. Os anticorpos caem com o tempo, mas a ciência ainda não sabe se essa queda é suficiente para baixar o nível de proteção. Dois estudos clínicos estão em curso atualmente para medir o benefício do reforço da Pfizer e da AstraZeneca. Os resultados ainda não foram publicados. O Ministério da Saúde também aguarda o desfecho da pesquisa que realiza sobre o benefício da terceira dose. 

Tantas dúvidas ainda sem resposta levam os especialistas a olharem para os dados do mundo real – principalmente para o que aconteceu em Israel, que flexibilizou as regras de restrição após a vacinação. Com a chegada da Delta, o número de infecções disparou em junho no país e chegou a um patamar observado apenas antes do início da vacinação. Estudos recentes indicaram uma queda nos anticorpos dos israelenses seis meses depois da segunda dose. O país decidiu, então, usar as doses de reforço e observou a diminuição das hospitalizações de idosos. Ou seja: é um indício de que essa estratégia ajuda no momento de crise da variante Delta. Para não repetir o desastre que foi a crise da variante Gama – que ocorreu já em meio à campanha de vacinação –, os especialistas concordam que proteger os mais vulneráveis é justificável. “A decisão do reforço é acertada frente aos dados, mas precisamos, ao mesmo tempo, avançar com a segunda dose”, insiste o imunologista Gustavo Cabral. “Agora temos que fazer as duas coisas ao mesmo tempo, senão daqui a alguns meses a conta vai chegar.” 

Camille Lichotti

É repórter da piauí