Malária na mira

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A caminhonete parou no acostamento da estrada de terra e a demógrafa Marcia Castro, acompanhada de um pesquisador e dois técnicos, caminhou até uma casa verde construída à beira de um pequeno lago. Nos fundos do imóvel, o grupo montou a primeira de uma série de armadilhas para capturar mosquitos na zona rural de Cruzeiro do Sul, no Acre.

O dispositivo exala um composto químico cujo odor atrai mosquitos de todo tipo. Naquela tarde no fim de julho, o grupo estava interessado no transmissor do parasita que causa a malária: o Anopheles darlingi, inseto menor que o pernilongo comum ou que o Aedes aegypti, este capaz de transmitir dengue, zika, chikungunya e febre amarela. A casa perto do lago tinha as condições ideais para a captura, pois o mosquito gosta de pôr seus ovos em grandes reservatórios de água parada limpa e sombreada. Como as fêmeas do inseto picam geralmente do crepúsculo até o nascer do sol, a armadilha ficaria ligada a noite inteira.

Enquanto um técnico montava o dispositivo, Marcia Castro puxou assunto com a dona da casa, que estava ao lado do filho pequeno, vestido com uniforme escolar. A pesquisadora quis saber se o menino já tinha tido malária. “Esse aí vai fazer 1 ano que não pega”, respondeu a mãe, que não tivera a mesma sorte. “Já peguei 24 malárias, vivax, falciparum, tudo”, contou a mulher. “E dengue. Dengue foi pior.” A moradora se referia com familiaridade aos dois principais tipos de malária que ocorrem na Amazônia e exigem tratamentos distintos. A doença causada pelo Plasmodium falciparum é a variante mais letal, mas responde só por 11% dos casos no Brasil – a maior parte deles é provocada pelo Plasmodium vivax.

Na terceira casa que visitou naquela tarde, o grupo foi recebido por uma mulher e sua filha adolescente, que parecia doente. “Está com febre, dor de cabeça e sente muito frio”, descreveu a mãe – fazia perto de 30 graus em Cruzeiro do Sul. Naquela manhã um agente municipal de saúde tinha colhido uma amostra de sangue da menina, mas a família ainda aguardava o diagnóstico. O técnico Marcílio Ferreira da Silva não teve dúvidas: “É malária na certa.”

No dia seguinte, às seis da manhã, os pesquisadores e técnicos embarcaram na caminhonete para recolher as armadilhas deixadas na véspera. Na primeira casa, capturaram apenas dois mosquitos. “Esse aqui é Anopheles”, disse o biomédico Pablo Secato Fontoura, examinando o inseto por trás da rede de filó. “Olha como ele é bicudinho”, continuou. “Quando pousa, fica com o corpo inclinado para cima.”

A armadilha da terceira casa – onde morava a menina adoentada – estava repleta de Anopheles e mosquitos de outras espécies. A garota não fora à escola: estava deitada, com dor de cabeça. “É malária vivax”, disse a mãe. Castro recomendou que a menina tomasse o medicamento entregue pelo agente de saúde mesmo depois que passassem os sintomas. “Vamos ver se pegamos o mosquito que infectou sua filha”, prometeu Fontoura.

A equipe aproveitou a visita para coletar larvas de Anopheles nos fundos da casa, nos tanques onde vivem tilápias, tambaquis, traíras e outras espécies de peixes. Fontoura pegava pequenas amostras de água nas beiras do lago com uma espécie de concha de feijão com cabo comprido. Numa única concha ele chegou a contar seis larvas. “Esse é o comecinho do mosquito”, Castro explicou a uma irmã mais nova da menina adoentada, que acompanhava todo o procedimento de modo bem compenetrado. “Esse aí não vai nascer mais”, disse Fontoura, satisfeito.

Castro quis saber da menina de 11 anos se os professores lhe falavam do mosquito e da malária; ela respondeu que não. A pesquisadora explicou em seguida o que o seu grupo pretendia fazer. “Pegamos os mosquitos e agora estamos pegando as larvas, depois vamos comparar para saber se são pais e filhos.”

Em 2017, Cruzeiro do Sul foi o município brasileiro com maior incidência de malária, com quase 21 mil casos numa população de 87 mil habitantes. Situado no extremo oeste do país, na fronteira com o Peru, o município não está sozinho nessa tendência: a doença vem crescendo em outras cidades vizinhas do Vale do Juruá, como Rodrigues Alves e Mâncio Lima. Em cada cinco casos de malária registrados no Brasil naquele ano, um deles ocorreu em alguma dessas três cidades.

As casas em que os pesquisadores montaram suas armadilhas em Cruzeiro do Sul ficam na Vila Assis Brasil – bairro que foi um dos maiores focos de transmissão de malária no município em 2017. Quem navega pelas imagens de satélite do bairro disponíveis na internet logo percebe um dos fatores por trás do aumento da doença. A Vila Assis Brasil é repleta de reservatórios d’água naturais ou artificiais, construídos à beira das estradas e usados para a piscicultura. Engrenagem importante da economia do Vale do Juruá, os tanques de peixes geram renda, emprego e alimento. Muitos deles foram criados na década passada com estímulo do governo do Acre e do Sebrae, o Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas. Ambos ofereceram capacitação e orientação técnica aos piscicultores.

Quando os tanques são abandonados ou deixam de ser adequadamente mantidos, o mato que cresce em seu entorno faz sombra sobre a água e cria o ambiente ideal para a procriação do mosquito da malária. “A vegetação na borda precisa ser roçada, caso contrário cria um nicho importante para o desenvolvimento das larvas”, disse a bióloga carioca Izabel Cristina dos Reis, pesquisadora da Fiocruz que estudou a importância desses reservatórios para a transmissão da malária.

Marcia Castro é uma carioca de 54 anos de cabelos pretos ondulados, sobrancelhas grossas e óculos retangulares finos. Formada em estatística, especializou-se em demografia, a disciplina que estuda as populações. Desde 2006 é professora da Universidade Harvard, instituição sediada nos arredores de Boston, nos Estados Unidos, e uma das melhores do mundo segundo diferentes rankings.

Desde o final dos anos 90, Castro usa as ferramentas da demografia para entender como a malária e outras doenças transmissíveis afetam a vida de populações em países em desenvolvimento – além de vários projetos no Brasil, já participou de intervenções na Tanzânia e em Gana. Ela recorre em seu trabalho a modelos matemáticos, imagens de satélite e pesquisa de campo para entender como as doenças se espalham.

A pesquisadora passou uma semana em Cruzeiro do Sul, em julho de 2018, pois é uma das coordenadoras de um projeto de pesquisa sobre malária no Vale do Juruá desenvolvido com colegas da Universidade de São Paulo. O trabalho de campo é tocado por Pablo Secato Fontoura, um pesquisador especializado no estudo da malária que mora na cidade acreana desde 2017. Com 38 anos, cabelo encaracolado e barba rala, Fontoura é natural de Américo de Campos, no norte de São Paulo, e faz pós-doutorado na USP.

Ao longo de um ano, ele e os técnicos do projeto coletaram em torno de 33 mil larvas de Anopheles nos 170 tanques de peixes monitorados no projeto, além de centenas de mosquitos adultos. O material foi enviado para um laboratório da USP, onde testes genéticos poderão dizer se os mosquitos no entorno das casas são da mesma linhagem que as larvas encontradas nos tanques de peixe. Fontoura também entrevistou cerca de 2 mil moradores da Vila Assis Brasil e coletou sangue de cerca de 1 800 deles. As amostras foram remetidas a São Paulo, onde passarão por um diagnóstico molecular de malária, capaz de rastrear casos assintomáticos que não são identificados no exame feito em campo com microscópios.

Os procedimentos conduzidos pelo pesquisador nesse período foram um preparativo para uma intervenção que teve início em novembro de 2018: a aplicação nos tanques de peixe de um produto para matar as larvas do mosquito antes que ele se torne um adulto voador, mais difícil de ser eliminado.

Nos anos 70, o entomólogo Joel Margalit descobriu que toxinas secretadas pela bactéria Bacillus thuringiensis são capazes de destruir a parede intestinal das larvas de Anopheles e outros mosquitos, sem prejuízo para os peixes ou seres humanos. Esses compostos viraram a base para os larvicidas mais usados no mundo, combinados geralmente com substâncias produzidas por outra bactéria, o Lysinibacillus sphaericus.

No ambiente amazônico, os criadouros do Anopheles costumam estar dispersos e inacessíveis, e nesses casos o larvicida não é uma arma eficaz. Por isso, as autoridades de saúde pública priorizam o diagnóstico rápido e o tratamento imediato dos pacientes para conter o avanço da doença. Uma vez medicados, os infectados não passam mais o parasita que causa a malária, mesmo que sejam picados novamente, e interrompem a cadeia de transmissão. Mas o larvicida pode ser uma arma efetiva em Cruzeiro do Sul, onde os pesquisadores sabem em que locais o mosquito põe seus ovos.

O produto usado no Vale do Juruá foi doado pela fabricante americana, a Valent BioSciences, parceira de uma pesquisa anterior de Marcia Castro. A primeira remessa desembarcou no porto de Santos em julho do ano passado e seguiu de caminhão até Cruzeiro do Sul, aonde chegou em outubro. Tratava-se de um carregamento de 160 sacos com pouco mais de 18 quilos de larvicida cada, num total de quase 3 toneladas – o suficiente para seis meses de aplicação.

No fim do ano passado, em plena estação chuvosa no Vale do Juruá, começou a ser feita a aplicação do larvicida. Um mês depois, Fontoura disse que a intervenção já vinha surtindo efeito. “Deu para notar uma redução significativa na quantidade de larvas em alguns tanques.” Ressaltou, porém, que precisaria terminar a aplicação do produto – que vai se estender até novembro de 2019 – para ter uma noção precisa da redução. Com a intervenção, o grupo pretende mostrar que os tanques de peixe são os principais criadouros de Anopheles na Vila Assis Brasil, e que a aplicação do larvicida é um recurso efetivo para frear a transmissão de malária. Se sua hipótese estiver certa, Castro espera que o produto seja adotado pelo programa nacional de combate à malária nas regiões em que os tanques de peixe são abundantes. “Só vejo sentido no trabalho que faço se conseguir mudar alguma coisa nas políticas de saúde pública”, disse.

Em setembro de 2015, Pedro Bial contraiu malária no litoral norte de São Paulo, uma área de Mata Atlântica. Embora representasse traço nas estatísticas, pois 99,7% das notificações de malária no Brasil vêm da Amazônia, o caso do apresentador da Rede Globo foi amplamente noticiado na imprensa. “Essa doença só vira notícia quando um cara como ele pega”, criticou Castro numa das entrevistas para esta reportagem. “Mas por trás do Pedro Bial tem todo esse povo para quem malária é uma rotina.” Dar voz à população “invisível” afetada por essa e outras doenças comuns em países em desenvolvimento foi um dos motivos que levou Castro a investigá-las – a demógrafa também se dedica ao estudo da dengue, zika, leishmaniose, tuberculose e outras moléstias.

O Anopheles – alvo de intervenções conduzidas por ela na Amazônia e na África – está entre os mais tenazes inimigos que já enfrentou. “Ele está dois passos à frente dos pesquisadores e sempre dá um jeito de se esquivar das nossas armas”, afirmou. “Quando você acha que sabe muito, ele muda o comportamento.”

Afora o próprio Homo sapiens, nenhum outro animal mata tantos humanos quanto o mosquito. As dezenas de espécies de Anopheles que transmitem a malária vitimaram 435 mil pessoas no mundo em 2017, na maior parte crianças com menos de 5 anos. Adaptadas a vários tipos de ambiente, as espécies estão espalhadas pelo planeta, principalmente nas regiões tropicais e subtropicais. Na África, onde aconteceram 93% dos casos fatais, predominam espécies como o Anopheles gambiae ou o Anopheles funestus; na Amazônia, o mais comum é o Anopheles darlingi. Quase metade da população mundial vive em áreas de risco da doença.

O Anopheles é um velho algoz dos seres humanos. A malária transmitida por ele inspirou a figura de uma deusa da mitologia romana – Febre, protetora das vítimas da doença –, e provavelmente atacou papas e conquistadores, como Alexandre, o Grande, e ajudou a conter o avanço do exército de Genghis Khan, como relatam Andrew Spielman e Michael D’Antonio em Mosquito: The Story of Man’s Deadliest Foe [Mosquito: A História do Mais Letal Inimigo do Homem].

A descoberta, no fim do século xix, de que a malária era transmitida por um mosquito gerou campanhas ostensivas de combate ao inseto que permitiram eliminá-la de muitos territórios onde era endêmica. Mas a doença continuou se espalhando com intensidade nos países pobres e em desenvolvimento. No fim do século XX, ela vitimava perto de 1 milhão de pessoas por ano, mesmo dispondo-se de medicamentos para curá-la e de uma boa compreensão da transmissão da doença.

No Brasil, a malária era endêmica em boa parte do território até o início do século passado. No começo dos anos 40, o número anual de infecções chegava à casa dos milhões, e o de mortes era da ordem de 80 mil. Mas ao longo dessa década e da seguinte, o país conseguiu eliminar a maioria dos casos de malária que ocorria fora da Amazônia graças a campanhas de combate ao vetor que recorreram a um inseticida recém-descoberto, o DDT (sigla de diclorodifeniltricloroetano). Em razão dessas campanhas, em 1961 o Brasil teve o menor número de casos de malária da história do país, até então: 36,9 mil.

Entretanto, a doença permaneceu viva na Amazônia, onde seu combate era mais complexo. A situação ficou ainda mais crítica depois que a ditadura militar lançou um Plano de Integração Nacional para estimular a ocupação de porções pouco habitadas da Amazônia, principalmente por vítimas das secas que assolavam o Nordeste. A pretexto de dar “terras sem homens para homens sem terras”, estradas foram criadas e grandes áreas da floresta, desmatadas, para dar lugar a assentamentos agrícolas, áreas de garimpo e fazendas de gado, com fartos incentivos fiscais do governo. As franjas de floresta desmatada eram ambientes ideais para a proliferação do Anopheles, que agora tinha à disposição o sangue dos novos colonos, que nunca haviam sido expostos ao plasmódio. A população da Amazônia triplicou em menos de quatro décadas, e a malária veio a reboque. Em 1970, o Brasil registrou 52 mil casos da doença; dez anos depois, já eram quase 170 mil; em 1985, beirava os 400 mil. O ápice – quase 633 mil registros – se deu em 1999, quando Castro estava no 2º ano do doutorado.

Marcia Caldas de Castro foi criada na Tijuca. Seu pai, que se mudou de Portugal para escapar do serviço militar, foi sócio de postos de gasolina no Rio, trabalhou como vendedor de automóveis e hoje está aposentado. A mãe é dona de casa. Castro e o irmão mais velho foram os primeiros da família a cursar o ensino superior. Ela se formou em estatística pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, a Uerj, e fez mestrado em demografia no Cedeplar, um centro de referência na disciplina vinculado à Universidade Federal de Minas Gerais.

Em Belo Horizonte, conheceu Burton Singer, um estatístico americano que pesquisava doenças infecciosas na Universidade Princeton e colaborava com Diana Sawyer, a orientadora de Castro no Cedeplar. Desde o fim dos anos 80, Singer e Sawyer pesquisavam a transmissão da malária num assentamento agrícola em Rondônia, estado que, em 1986, concentrava 43% dos casos da doença no Brasil. Estavam, porém, empacados há anos na pesquisa, pois não conseguiam encontrar um padrão nos dados que vinham acumulando.

Singer incentivou Castro a fazer um doutorado em Princeton sob sua orientação e propôs que ela atacasse exatamente esse problema de pesquisa. A carioca aceitou o desafio. Em 1999, foi à Amazônia pela primeira vez, para conhecer Porto Velho e o assentamento de Machadinho d’Oeste, criado e estimulado pelo governo militar no início dos anos 80. Dessa época em diante não abandonou mais a região amazônica, onde faz pesquisas de campo quase todo ano.

Foi num curso promovido pela Nasa na Califórnia que Castro encontrou a chave para interpretar os dados que desafiavam seus orientadores. Aprendeu a usar imagens de satélite e técnicas de análise espacial para entender a dinâmica da transmissão de doenças, ferramentas que se tornariam marca registrada de seus estudos. Quando ela as usou para analisar os dados de Machadinho d’Oeste, entendeu por que Singer e Sawyer não estavam conseguindo ir adiante com sua pesquisa. Onde os dois enxergavam um labirinto de dados, Castro conseguiu ver, após dividir a região em áreas menores, que havia um padrão. “A transmissão da malária em áreas de assentamento tinha um componente espacial fortíssimo que não estava sendo modelado na análise”, explicou a demógrafa. Ela descobriu que variáveis como a natureza da cobertura vegetal, o tipo de agricultura feito ali ou a altitude do terreno influenciavam o risco de um indivíduo contrair a doença.

Numa entrevista por Skype, Singer afirmou que sua aluna de doutorado foi pioneira no uso da análise espacial para entender a dinâmica da malária na Amazônia e lembrou que ela combinou esses dados com os resultados de pesquisa de campo e de estudos etnográficos. “Todas essas dimensões são necessárias para entender a transmissão de malária naquela área”, disse. “Ela trouxe os detalhes ecológicos para a análise e mostrou que eram essenciais para entendermos o processo. Você não vê esse tipo de detalhamento na maioria dos estudos de transmissão da malária em outras partes do mundo”, ressaltou o pesquisador de 80 anos, aposentado por Princeton, que continua na ativa como professor visitante da Universidade da Flórida.

Castro começou nas ciências exatas, se especializou num campo relacionado às ciências humanas e ataca problemas de saúde pública. Para ela, só faz sentido tratar das questões de que se ocupa com uma abordagem multidisciplinar que leve em conta o ambiente e as condições socioeconômicas das populações afetadas. “É uma mistura do cão, é complicado”, admitiu. “Mas, se fosse fácil, alguém já tinha feito.”

Houve uma queda acentuada no número de casos de malária no Brasil no início deste século. Em 2005, o país teve 606 mil registros da doença; em 2016, o número era quase cinco vezes menor – 129 mil casos, o índice mais baixo desde 1970. A queda se deveu em parte a esforços governamentais: o programa de controle da doença investiu na capacitação de agentes locais e expandiu a rede de diagnóstico rápido, o que ajudou a frear a doença. Também foi consequência das políticas que reduziram em 83% o desmatamento na Amazônia entre 2004 e 2014.

Pelos êxitos que vinha apresentando no combate à doença, o país recebeu em 2015 um prêmio da Organização Pan-Americana da Saúde, a Opas. Surfando na onda de otimismo, o Ministério da Saúde lançou um plano para eliminar do Brasil, em quinze anos, a forma mais letal da doença, causada pelo Plasmodium falciparum. Mas o projeto recebeu um balde de água fria quando foram divulgados os números de malária de 2017: 194 mil casos, um aumento de 50% em relação ao ano anterior. Em 2017, a doença matou 35 pessoas no país – número que vem se mostrando estável nos últimos anos.

O avanço da malária não afeta apenas o Brasil: depois de anos de queda significativa de sua incidência no início deste século, a doença vem ganhando terreno no mundo desde 2015. Segundo a Organização Mundial da Saúde, houve 219 milhões de casos em 2017, um aumento de 2 milhões de ocorrências em relação ao ano anterior. A incidência da moléstia cresceu em dez dos onze países mais afetados, todos na África, continente que concentra 91% dos casos globais.

Na América Latina, a situação mais crítica é a da Venezuela, onde o número de infecções triplicou em três anos, por causa da situação política e econômica do país – foram 411 mil casos só em 2017. A imigração de venezuelanos – inclusive para o Brasil, via Roraima – aumenta o risco de dispersão do parasita pelo continente. Brasil e Nicarágua foram os outros países latino-americanos em que a malária avançou. No resto do continente, o vento sopra na direção contrária: no ano passado o Paraguai foi declarado livre da doença pela OMS, e a Argentina espera chegar à mesma situação em breve.

Fatores específicos ao contexto brasileiro contribuíram para o crescimento da malária no país. À medida que o número de casos caía, a doença perdeu visibilidade e importância, deixando de ser uma das prioridades do Ministério da Saúde. O poder público concentrou seus esforços no combate a desafios de saúde pública que pareciam mais prementes, como epidemias de zika, dengue e chikungunya que eclodiram em várias cidades brasileiras a partir de 2015.

Em novembro de 2016 o então ministro da Saúde, Ricardo Barros, determinou a fusão do programa de controle da malária com o de doenças transmitidas pelo Aedes aegypti. Para Marcia Castro, tratou-se de um sério equívoco. “A decisão mostrou uma profunda falta de conhecimento sobre as ações que têm que ser feitas no campo”, ressaltou. “O vetor é diferente, os criadouros são diferentes, as ações são diferentes, a conscientização é diferente.”

O epidemiologista paulistano Cássio Peterka, falando em nome do Ministério da Saúde numa entrevista telefônica, negou que a medida tenha prejudicado o controle da moléstia. Coordenador do programa unificado, Peterka disse que o combate à malária e às doenças transmitidas pelo Aedes, embora estejam agora sob a mesma supervisão, têm equipes distintas. “São dois programas robustos, independentes e complementares.” Mas o coordenador admitiu que, para os gestores, a malária ficou em segundo plano. “Quando diminui o número de casos de uma doença, ela acaba perdendo prioridade e outras ocupam esse espaço.”

Peterka observou que a execução das ações de controle da malária é descentralizada. “Quem mantém a rede de diagnóstico e os agentes microscopistas é o município”, afirmou. “Não adianta falar que vou fazer algo se não estivermos alinhados.” A principal atribuição do Ministério da Saúde no combate à malária é garantir que cheguem insumos estratégicos – medicamentos, inseticida e testes de diagnóstico rápido – aos estados e municípios. No ano passado, a pasta destinou 10,3 milhões de reais para ações de controle de malária em áreas prioritárias – 35 cidades concentram 80% dos casos da doença. As ações incluíram a distribuição de 245 mil kits de diagnóstico e 300 mil mosquiteiros impregnados com inseticida de longa duração nas localidades afetadas pela doença, além de visitas técnicas de equipes do ministério para orientar agentes e gestores locais.

O plano de eliminação da malária lançado em 2015 continua em vigor, apesar da explosão recente de casos. Mas a janela de oportunidade para que possa ser cumprido é estreita, na avaliação dos especialistas. “A resistência ao tratamento usado no Brasil atualmente contra a malária falciparum está batendo à nossa porta”, disse Peterka – já houve relatos de parasitas resistentes em alguns países da América Latina. “Se não conseguirmos acabar com a doença antes da entrada das cepas resistentes, teremos um problema muito maior.”

Às sete da manhã de uma sexta-feira de julho de 2018, era intensa a movimentação na ampla casa branca que serve de QG para a vigilância entomológica de Cruzeiro do Sul. Agentes uniformizados com as camisetas azuis de manga comprida da Secretaria Municipal da Saúde se preparavam para sair nas missões de combate à malária. O município conta com 184 agentes de saúde comunitária que visitam casas, fazem testes rápidos em indivíduos com sintomas de malária e distribuem medicamentos aos que têm o diagnóstico confirmado. São coordenados por Muana Araújo, uma bióloga de 30 anos, nascida e formada em Cruzeiro do Sul, que trabalha desde 2014 na secretaria.

Ela contou à piauí que os agentes dispõem de nove caminhonetes e 26 motocicletas. Os casos de malária são registrados em 52 postos de notificação distribuídos pelo município, cuja área é cinco vezes maior que a da cidade de São Paulo. “Uma localidade fica a doze horas de barco daqui, mas temos na comunidade uma pessoa treinada para fazer o diagnóstico rápido e quebrar a cadeia de transmissão”, afirmou Araújo. “Há lugares de difícil acesso, mas o SUS é para essas pessoas também, então vamos lá atendê-las.”

Ao ser indagada, em julho passado, sobre por que a cidade havia sido campeã nacional de malária em 2017, a bióloga disse que a tendência se invertera em 2018: o número de casos estava diminuindo, e provavelmente ficaria abaixo do registrado no ano anterior. De fato, Cruzeiro do Sul fechou o ano passado com pouco menos de 13 mil casos de malária, uma redução de 39% em relação a 2017. Com isso, São Gabriel da Cachoeira, no Amazonas, passou ao topo do ranking da doença, empurrando o município acreano para o segundo lugar.

Araújo contou que Cruzeiro do Sul foi a última cidade brasileira a municipalizar as ações de combate à malária, em junho de 2017. “Há doze anos não era feito o controle de vetores na área ribeirinha.” A diminuição dos casos da doença se deve ao esforço para intensificar a presença dos agentes de saúde. “Nas doenças de transmissão vetorial, você trabalha hoje para ver o resultado daqui a seis meses”, explicou a bióloga, que, como Marcia Castro, criticou a invisibilidade da doença. “Na tevê, tem dezenas de campanhas sobre dengue, zika e chikungunya, mas nada sobre malária.”

Não faltam obstáculos ao trabalho coordenado por ela. Araújo disse que a malária foi naturalizada pela população local – como sabem que tem tratamento, muitas pessoas preferem contraí-la a pegar uma gripe. “Mas a malária traz prejuízos sem tamanho para o organismo, não é qualquer doença.” Além disso, há agora um novo inimigo a enfrentar: a violência crescente no Acre, estado que teve a segunda maior taxa de homicídios per capita do país em 2017. Facções criminosas se instalaram em Cruzeiro do Sul para controlar rotas de entrada de drogas provenientes do Peru e impedem o livre trânsito dos agentes de saúde em alguns territórios. Araújo chegou a receber uma ligação do tráfico para que retirasse suas equipes de uma localidade. “Quando é assim, você sai.”

O aumento da malária no Brasil não foi a única má notícia recente nos indicadores de saúde. Em 2016, a taxa de mortalidade infantil aumentou pela primeira vez em 26 anos, fenômeno que o Ministério da Saúde atribuiu à epidemia de zika e à crise econômica. As taxas de mortalidade materna e de desnutrição crônica também aumentaram. Igualmente preocupante é a queda nos índices de vacinação infantil – o índice de crianças imunizadas em 2017 foi o menor dos últimos dezesseis anos. Essa situação abre as portas para a volta de doenças como a poliomielite, eliminada do país há décadas – a cobertura vacinal contra a doença, que costumava ficar acima de 95%, em dois anos caiu para 77%. Já aconteceu com o sarampo. Em 2016, a Opas declarou o Brasil livre dessa doença, mas seu vírus voltou a circular no país, trazido por refugiados venezuelanos, e encontrou terreno fértil para proliferar, dada a baixa cobertura vacinal. O Ministério da Saúde havia registrado mais de 10 mil casos de sarampo em 2018, com doze vítimas fatais, até o começo de dezembro.

Especialistas viram na piora dos indicadores o sinal de um desmonte em curso do sistema de saúde pública no Brasil. Num artigo publicado em julho do ano passado na revista médica britânica The Lancet, pesquisadores do Brasil, da Inglaterra e dos Estados Unidos lembraram que, em 2017, o governo federal – então sob o comando de Michel Temer – não gastou com saúde o piso mínimo exigido pela Constituição. “O governo brasileiro está se distanciando dos princípios fundamentais do sistema de saúde universal, embora se trate de um direito constitucional”, afirmaram os autores.

Noutro artigo de 2018, dessa vez na revista britânica BMJ Global Health, Marcia Castro e quatro colegas apontaram o risco que o sistema público de saúde brasileiro corre devido à recessão econômica no país. Para os autores, as medidas de austeridade tomadas desde 2015 – em especial a limitação dos gastos públicos nas próximas duas décadas determinada por uma emenda constitucional – podem levar a uma crise de saúde pública e reverter conquistas obtidas pelo SUS desde sua criação em 1988. “A continuidade dessas políticas de austeridade pode levar a uma piora muito importante no conjunto dos indicadores de saúde”, disse à piauí Adriano Massuda, médico sanitarista de 39 anos que assina o artigo como primeiro autor.

No congresso anual da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, realizado em setembro passado em Olinda, o sanitarista pernambucano Jarbas Barbosa, diretor adjunto da Opas, apresentou um panorama do avanço das doenças transmissíveis no continente. Numa conversa ao final de sua conferência, Barbosa disse que o aumento nos indicadores, embora tenha causas que são específicas a cada caso, deve servir de alerta para os gestores. “Mesmo doenças que se encontram com tendência de redução podem voltar a crescer”, afirmou. “Temos que manter os serviços de saúde funcionando e garantir o acesso da população. Nossa tarefa nunca estará concluída.”

Castro fez duas palestras durante o congresso em Olinda. Em ambas, falou sobre a recente epidemia de zika, doença que também vem investigando. Num artigo escrito em 2018 com quatro colaboradores, mostrou o impacto da doença sobre a taxa de natalidade no Brasil: nasceram 119 mil crianças a menos que a expectativa para o período de setembro de 2015 a dezembro de 2016, quando ocorreu o auge da epidemia. A demógrafa lembrou ao público que a zika sumiu da imprensa, mas as crianças que contraíram a doença ainda sofrem suas consequências, assim como suas famílias. “A epidemia resultou nessa geração de crianças com a síndrome da zika congênita que reflete e acentua as desigualdades do Brasil”, disse.

O combate à malária no Vale do Juruá foi inspirado numa iniciativa parecida que Castro ajudou a tocar na década passada na Tanzânia, no leste da África. O projeto pretendia atacar a doença em Dar es Salaam, a cidade mais populosa do país, então com 2,7 milhões de habitantes (hoje são 4,3 milhões), e oferecia desafios bem diferentes dos que havia enfrentado na Amazônia – a começar pelo fato de se tratar de um ambiente urbano. “Era outro contexto, outro vetor, outro tipo predominante da doença”, descreveu. “Eu achava que sabia muito de malária, cheguei lá e descobri que não sabia nada.”

Dar es Salaam era o cenário ideal para o uso do larvicida, que a OMS recomenda para as áreas onde os criadouros do mosquito obedecem ao critério dos 3 Fs – few, fixed e findable, ou seja, onde eles forem poucos, permanentes e acessíveis. O projeto previa o mapeamento dos criadouros, coletas de sangue e entrevistas com a população envolvida – os mesmos procedimentos seriam adotados mais tarde no Acre. Incluía também a capacitação de mão de obra local para enfrentar o problema: Castro ajudou a treinar mais de 300 pessoas para desempenhar as várias tarefas do plano.

O trabalho, feito entre 2004 e 2008, mostrou que o número de indivíduos que contraíram malária nas áreas onde o larvicida havia sido aplicado era 21% menor que entre aqueles que viviam em áreas não tratadas, um índice que Castro julgou muito satisfatório. “O uso de larvicida era considerado uma ferramenta secundária no controle de malária”, notou a demógrafa. “Mas nosso trabalho mostrou que essa é uma estratégia efetiva em áreas urbanas onde o acesso aos criadouros do mosquito é fácil.”

Assim como nos canais de drenagem de Dar es Salaam, nos tanques de peixe de Cruzeiro do Sul os criadouros do Anopheles eram localizáveis e acessíveis, e por isso candidatos à aplicação bem-sucedida de biolarvicida. “O controle de larvas não é uma panaceia ou bala de prata, e só funciona em contextos muito específicos”, lembrou o médico e parasitologista Marcelo Urbano Ferreira, um dos coordenadores do projeto de pesquisa que reúne USP e Harvard no Vale do Juruá.

Ferreira, um paulistano de 54 anos, é pesquisador da USP e estuda a malária desde 1990. Numa entrevista durante o congresso de medicina tropical em Olinda, assinalou que os principais focos de malária se deslocaram para a Amazônia ocidental, chegando ao Acre. “São áreas em que a atividade inicial de ocupação e desmatamento está acontecendo agora”, afirmou. “Nas regiões historicamente endêmicas de Rondônia, do sul do Pará e do norte do Mato Grosso, praticamente não há mais floresta e nem condições ambientais para transmissão da malária.”

O parasitologista disse ainda que a malária que vem se expandindo em áreas urbanas e periurbanas no Vale do Juruá é uma novidade para os pesquisadores. “Estávamos mais acostumados a lidar com a malária comum nos assentamentos agrícolas, na borda da floresta.” Ferreira chamou a atenção para a ameaça que Cruzeiro do Sul representa: relativamente grande e ligada ao resto do país por voos comerciais, a cidade pode servir de trampolim para o plasmódio. “Malária urbana é um negócio explosivo, o potencial de disseminação é gigantesco.”

Assim como se passou com Castro, as pesquisas iniciais de Ferreira na Amazônia foram feitas em Rondônia, na base estabelecida pela USP na capital, Porto Velho (a universidade continua presente no estado, agora em Monte Negro). À medida que a dinâmica da malária da Amazônia ia mudando, ele também alterava sua base de pesquisas. Passou doze anos pesquisando malária em assentamentos em Acrelândia, no leste do Acre, onde ele e sua mulher, também pesquisadora da USP, chegaram a comprar uma casa. Em 2010, Ferreira decidiu levantar acampamento e ir para o Vale do Juruá, no extremo oposto do estado, onde sentiu que suas pesquisas seriam mais úteis. Montou então um laboratório no campus que a Universidade Federal do Acre tem em Cruzeiro do Sul, e que serve de base operacional para pesquisadores de várias instituições que investigam a malária na região.

A demógrafa e o parasitologista trabalham juntos desde 2011. O projeto que estão tocando no Vale do Juruá tem apoio do NIH, os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos, e da Fapesp, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. As especialidades de um complementam as do outro. Ferreira traz as ferramentas da biologia molecular para entender a identidade dos plasmódios e mosquitos, e Castro, a perspectiva da análise espacial e os cálculos estatísticos para analisar a epidemia. “O que eu faço ele não faz, e vice-versa. O trabalho fica muito mais rico”, avaliou a pesquisadora.

Em abril de 2018, o departamento de Marcia Castro anunciou que ela havia sido promovida a professora titular de demografia da Escola de Saúde Pública de Harvard. Fundada em 1913, a instituição é uma das mais prestigiadas do mundo em sua área de atuação, e desde 2014 leva o nome de T. H. Chan, pai de um ex-aluno filantropo. Castro foi a primeira mulher na história do Departamento de Saúde Global e População, criado há mais de meio século, a alcançar tal posto.

Com a promoção, ela conquistou a tenure, como é conhecida nas universidades americanas a posição que dá aos pesquisadores prestígio, liberdade de pesquisa e estabilidade no emprego. Para virar professora titular, passou por um longo processo de seleção que envolveu a preparação de um memorial e uma palestra pública para os pesquisadores da escola.

Contratada como professora-assistente em 2006, Castro se instalou num apartamento de dois quartos em Brookline, cidade próxima a Boston, a 25 minutos de caminhada da Escola de Saúde Pública. Antes disso, trabalhara por dois anos no Departamento de Geografia da Universidade da Carolina do Sul. Candidatou-se à vaga de demografia aberta em Harvard com alguma apreensão. Apesar do prestígio da universidade, os pesquisadores da Escola de Medicina e da Escola de Saúde Pública têm um salário anual que cobre nove meses do ano; a remuneração pelos outros três meses tem que sair de projetos de pesquisa para os quais ela precisa conseguir financiamento de instituições públicas ou privadas. Esse sistema vale mesmo para os professores titulares. “Continuo escrevendo projetos de financiamento como uma doida”, disse Castro. “Você está o tempo inteiro com a faca no pescoço.” Apesar disso, com a promoção, ela passou a receber um salário anual confortável, cujo montante prefere não revelar.

A promoção foi celebrada numa noite de setembro num salão pomposo da Escola de Medicina de Harvard. Após um coquetel, alunos, colegas e professores se sucederam ao microfone para celebrar a homenageada. Falando em nome das demais colegas de Castro, Jennifer Leaning disse que se sentia “extasiada” com o fato de o departamento ter enfim apontado uma mulher como professora titular. “Nas reuniões de departamento, haverá um sentimento diferente”, afirmou.

Dentre as presenças ilustres na homenagem havia o médico e pesquisador Richard Cash, conferencista sênior do departamento de Castro. Aos 77 anos, calvo e de farta barba branca, ele é conhecido por ter conduzido nos anos 70 os primeiros ensaios clínicos que atestaram a eficácia do soro de reidratação oral, inovação que preveniu a morte de dezenas de milhões de crianças. Numa fala breve e muito aplaudida, o colega celebrou a capacidade de Castro de fazer boa ciência e se distanciar da baboseira (o termo que usou em inglês é um tanto mais desaforado: bullshit).

Além de tocar suas pesquisas, ela dá aulas de demografia e um curso de análise estatística espacial que criou para ensinar sua especialidade. Exigente, atualiza o conteúdo das aulas todo ano e costuma incluir, na bibliografia dos cursos, artigos de qualidade duvidosa, para estimular os alunos à leitura crítica. Em 2018, ganhou, com voto dos estudantes, uma láurea de excelência no ensino – o mais próximo que a Escola de Saúde Pública de Harvard tem de um prêmio de “melhor professor do ano”. Castro recebeu 10 mil dólares.

Os alunos e ex-alunos que foram ao microfone no dia da homenagem pintaram Castro como uma professora generosa, rigorosa e estimulante. Um deles lembrou-se de um colega que estava à beira de um ataque de nervos antes de entrar numa reunião de orientação com a brasileira, e saiu do gabinete com um largo sorriso. Outro aluno lembrou que a professora é grande fã de Star Wars e cravou: “Para mim, ela é o Mestre Yoda encarnado.”

A tenure não foi a única surpresa acadêmica para Castro em 2018. Em dezembro, foi anunciado que, a partir de janeiro deste ano, ela se tornaria a chefe de seu departamento, convite atípico para uma recém-nomeada professora titular. A demógrafa está agora em posição de influir sobre a cultura de trabalho da sua instituição – dentre as ações que tem em mente está a implantação de um código de ética. Por outro lado, as tarefas administrativas que incorporará à rotina vão lhe tirar parte do tempo para pesquisa. “A vida vai ficar mais louca”, disse, semanas antes da posse.

Marcia Castro é também a coordenadora de um curso intensivo que sua escola realiza no Brasil em parceria com uma universidade local. A iniciativa acontece cada ano numa cidade diferente e já passou por Fortaleza, Salvador, Rio de Janeiro e São Paulo. Todo mês de janeiro, quinze alunos de Harvard e quinze estudantes brasileiros de formação diversificada são selecionados para uma temporada de três semanas de palestras, visitas técnicas e trabalho colaborativo. Os alunos se dividem em grupos para examinar problemas locais de saúde pública, e as pesquisas surgidas ali vira e mexe dão origem a dissertações de mestrado ou teses de doutorado.

A ideia, contou Castro, é familiarizar os alunos com os problemas práticos da disciplina. “Ninguém aprende saúde pública numa sala de aula bonitinha e confortável em Boston”, afirmou. “Queremos expor os alunos ao que funciona e ao que não funciona, ao que é inovador, ao que é péssimo, à política envolvida, tudo.” A demógrafa já levou os estudantes ao morro do Vidigal, no Rio, e à Cracolândia, em São Paulo. “O curso confere uma competência que não está nos livros ou nas salas de aula”, disse o infectologista Aluisio Segurado, da Faculdade de Medicina da USP, parceiro de Castro na organização de duas edições do curso realizadas em São Paulo.

Neste ano, foi realizado em Curitiba, entre os dias 7 e 24 de janeiro. Alguns alunos visitaram as instalações de uma ONG que promove testes de HIV em pessoas dos grupos de risco; outros foram à cidade portuária de Paranaguá, terreno fértil para uma grande variedade de doenças. Castro levou a turma para conhecer a Pastoral da Criança, “uma organização que salvava vidas infantis antes da criação do SUS, levando a reidratação oral”, conforme definiu. A sessão de encerramento do curso teve a participação de Richard Cash, falando por Skype dos Estados Unidos.

A professora carioca abriu as portas de Harvard para alunos e colegas brasileiros que vão lá fazer pós-graduação ou passar uma temporada como pesquisadores visitantes – o caminho é de mão dupla, e ela manda muitos estudantes seus para temporadas no Brasil. Dentre os recém-acolhidos está Antonio Silva Lima Neto, pesquisador de Fortaleza de 49 anos com quem ela tem colaborado nos últimos anos. Médico especializado em epidemiologia e saúde coletiva, Lima Neto é também o gerente da Célula de Vigilância Epidemiológica em Fortaleza. Em agosto de 2018, chegou a Boston para uma temporada de um ano de pós-doutorado na Escola de Saúde Pública.

Em parceria com Castro, Lima Neto tem estudado padrões da transmissão de dengue em Fortaleza, usando dados geolocalizados para cada caso, o que permitiu observar as desigualdades entre várias regiões da capital. Resultados da pesquisa foram publicados em dezembro de 2018 na revista PLoS Neglected Tropical Diseases, num artigo que eles assinam com outros cinco autores. O trabalho mostrou que, nos anos em que não há epidemia da doença (em geral concentrada na estação chuvosa), os casos de dengue se espalham ao longo dos meses. Por isso o trabalho de vigilância tem que se manter ativo mesmo durante a estação seca. Os resultados do estudo, feito em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, motivaram uma reorientação dos agentes de endemias.

A pesquisa mostrou ainda que os bairros mais violentos de Fortaleza eram também os de maior incidência de dengue. Castro explicou que traficantes impedem a entrada de agentes de saúde em algumas localidades, o que compromete o controle do mosquito. Os pesquisadores já haviam achado um padrão parecido em outros estudos. “As doenças se superpõem nas mesmas áreas”, disse Lima Neto. “O indivíduo com maior chance de ser assassinado é o mesmo que tem mais risco de adoecer por tuberculose ou de ter um filho com sífilis congênita”, continuou, notando que o padrão se estende a outras grandes cidades.

No fim de novembro passado, o governo anunciou a taxa anual de desmatamento da Amazônia. A floresta perdeu 7 900 quilômetros quadrados, a maior devastação dos últimos dez anos. O índice se refere ao período de agosto de 2017 a julho 2018 e não abrange, portanto, o início da campanha presidencial, quando as motosserras funcionaram a todo vapor, impulsionadas pelo tom antiambientalista dos discursos de Jair Bolsonaro. Dados preliminares indicam que, durante os meses da campanha, de agosto a outubro, o desmatamento cresceu 49% em relação ao mesmo período no ano anterior.

“Se essa tendência não for minimizada ou revertida, as consequências não serão negativas apenas para o meio ambiente, mas também para a saúde”, vaticinou Castro. “Isso pode ter impacto sobre a malária, a doença de Chagas ou as doenças transmitidas pelo Aedes, que já estão entrando na Amazônia.” A demógrafa lembrou que a malária está intimamente associada ao desmatamento e que a derrubada da mata seguida de ocupação desordenada favorece a reprodução do Anopheles. “Já vimos isso no passado e sabemos o final dessa história.”

Os dados mais recentes sobre malária no Brasil informados pelo Ministério da Saúde até o fechamento desta edição, cobrindo de janeiro a novembro de 2018, somavam mais de 179 mil casos, um aumento de 1,6% em relação ao mesmo período do ano anterior. Os números preliminares não contemplam o mês de dezembro, que está entre os de maior incidência da doença no Vale do Juruá e em outras regiões da Amazônia. Mesmo assim, já estavam 64% acima da meta de 109 mil casos estipulada pelo ministério para o ano passado.